ARTYKUŁY

Mamy pandemię zakażeń wirusem SARS-CoV-2 powodującego chorobę COVID-19. Powszechnie wykorzystywanym badaniem, wspomagającym wykrywanie obecności tego czynnika zakaźnego, jest test molekularny oparty o metodę RT-PCR. Niestety, wyniki tego testu wcale nierzadko są fałszywie ujemne lub dodatnie i – również nierzadko – nijak mają się do występowania lub nasilenia objawów choroby. Konsekwencje tego mogą być dla badanych bardzo poważne, a w najgorszym ze scenariuszy mogą doprowadzić nawet do utraty życia – co zresztą już się dzieje. Skąd fałszywie dodatnie wyniki testu metodą RT-PCR i jaki związek może mieć z tym pobranie wymazu z jamy ustnej?

Tekst opiera się na EBM (Evidence-based medicine) – medycynie popartej dowodami naukowymi.

RT-PCR – na czym polega test molekularny tą metodą?

PCR to metoda laboratoryjna, pomagająca w wykryciu obecności wirusa SARS-CoV-2, a nie narzędzie do bezpośredniego diagnozowania choroby COVID-19.

Metodę określaną jako PCR opracowano do powielania materiału genetycznego w postaci DNA – po to, aby z maleńkiej próbki biologicznej uzyskać dużą liczbę kopii materiału do badań. Mając więcej kopii badanego DNA naukowiec nie musi się martwić, że jeśli coś podczas badań pójdzie nie tak (np. próbka ulegnie zniszczeniu), straci on możliwość powtórzenia badania – na przykład w razie uzyskania niepewnych wyników. Jest to szczególnie ważne, kiedy do badania mamy tylko jedną jedyną cząsteczkę DNA. Postęp w dziedzinie biotechnologii spowodował, że metodę tę z powodzeniem zaczęto wykorzystywać jako wspomagającą wykrywanie obecności określonych fragmentów DNA.

Skrót PCR pochodzi od angielskiej nazwy Polymerase Chain Reaction, co w tłumaczeniu na język polski znaczy reakcja łańcuchowa polimerazy. Polimeraza jest naturalnie występującym w komórkach enzymem, który odpowiedzialny jest za replikowanie (czyli powielanie) materiału genetycznego. Polimeraz jest wiele, ale do testu metodą PCR wykorzystuje się polimerazę DNA, ponieważ – jak wspomniano wyżej – metoda ta została opracowana do powielania łańcuchów DNA. Technika samego powielania polega na tym, że najpierw DNA, które w komórkach występuje w postaci dwuniciowej, poddawane jest denaturacji w wysokiej temperaturze (ponad 90 stopni Celsjusza). Dzięki temu uzyskuje się dwie pojedyncze, komplementarne względem siebie (odpowiadające sobie) nici DNA. Każda z tych nici może być powielona – każda jest więc matrycą (wzorcem) dla łańcucha, który powstanie na jej bazie. Następnie do każdego pojedynczego łańcucha DNA przyłączany jest tzw. starter, czyli krótki fragment DNA komplementarny do odpowiadającego mu fragmentu DNA matrycowego. Przyłączenie starterów odbywa się w dużo niższej temperaturze, bo między 45-65 stopni Celsjusza. Następnie polimeraza DNA dobudowuje do startera resztę nukleotydów w powielanym DNA (proces ten, zwany elongacją czyli wydłużaniem, przeprowadzany jest w temperaturze niższej niż denaturacja, ale wyższej od tej, w której przyłączane były startery). W rezultacie PCR powstaje DNA złożone z dwóch komplementarnych nici, z których jedna jest dawną nicią matrycową. Opisany cykl można powtarzać wielokrotnie, uzyskując dzięki temu w krótkim czasie bardzo dużą liczbę identycznych nici DNA. Więcej

Pacjent zgłaszający się do gabinetu z silnym bólem wymaga natychmiastowej i nieplanowanej pomocy stomatologicznej. Najczęściej ból jest pochodzenia endodontycznego, a jego przyczynę stanowi ostre zapalenie miazgi lub ostre zapalenie tkanek okołowierzchołkowych. W wielu przypadkach informacje z wywiadu, badania przedmiotowego, badania radiologicznego i specjalnych testów umożliwiają prawidłowe rozpoznanie, a dokładna analiza objawów subiektywnych i obiektywnych pozwala ustalić właściwe postępowanie. Pierwsza pomoc w stanach nagłych powinna koncentrować się na łagodzeniu dolegliwości, eliminacji ognisk zapalnych i przygotowaniu do dalszej terapii.

Umiejętność przeprowadzenia badania klinicznego i wyciągania wniosków determinuje wybór prawidłowej metody leczenia.

Ból w chorobach miazgi

Choroby miazgi dzieli się na

• odwracalne (pulpopatie odwracalne)
• nieodwracalne (pulpopatie nieodwracalne):
  • • miazga żywa w zaawansowanym stanie zapalnym
    • miazga martwa lub w stanie rozpadu zgorzelinowego.

Problemy diagnostyczne chorób miazgi w dużym stopniu wynikają z uwarunkowań anatomotopograficznych, ale ich źródłem bywa również sama interpretacja bólu przez pacjenta. Interpretacja, która ma charakter indywidulany i zależy od wielu czynników – nie tylko od percepcji bólu, ale też od reakcji osobniczej, na którą wpływa m.in. stan psychiczny. Tymczasem podstawę badania w stanach nagłych stanowi subiektywne odczuwanie bólu przez pacjenta.

Odczuwanie bólu zębów uwarunkowane jest stanem zębiny, miazgi i tkanek okołowierzchołkowych. Jednak wśród głównych objawów zapalenia (zaczerwienienie, podwyższona temperatura, ból, obrzęk) ból jest objawem najmniej obiektywnym.

Zasadniczo ból dzieli się na dwa rodzaje: sprowokowany i samoistny. Ból sprowokowany jest „prowokowany” przez działanie bodźców (termicznych, mechanicznych i chemicznych) i ustępuje wraz z ustąpieniem działania bodźca (prawidłowa reakcja zdrowej miazgi). Jeśli ból sprowokowany utrzymuje się dłużej (np. kilka minut) po zakończeniu działania bodźca, wskazuje na proces zapalny w miazdze. Ból tego rodzaju pojawia się podczas weryfikacji reakcji na bodźce termiczne i elektryczne w trakcie badania lekarskiego (pacjent zgłasza także ból w czasie przyjmowania pokarmów). Więcej

Reakcja zębów mlecznych na zakażenie jest zbliżona do reakcji zębów stałych, ale odmienności anatomiczne i fizjologiczne zębów mlecznych determinują pewne różnice w ich leczeniu. Ustalając plan postępowania, należy rozważyć ewentualne wskazania i przeciwwskazania do leczenia endodontycznego, uwzględniając m.in. jakość współpracy z małym pacjentem, ogólny stan zdrowia dziecka i stan uzębienia oraz gotowość opiekunów do współpracy i przestrzegania zaleceń lekarskich. Uważa się, że trzonowe zęby mleczne powinno się utrzymywać w łuku jak najdłużej, ponieważ zapobiega to powikłaniom w postaci późniejszych stłoczeń zębów stałych.

Endodoncja zębów mlecznych – wskazania i przeciwwskazania

Do przeciwwskazań bezwzględnych endodontycznego leczenia zęba mlecznego należą: ryzyko zapalenia wsierdzia i niedobory odporności (leczenie immunosupresyjne). Wśród wskazań do takiego leczenia wymienia się zaburzenia krzepnięcia krwi (ekstrakcja wiąże się z ryzykiem znacznego krwawienia).

Przeciwwskazaniem względnym do leczenia endodontycznego jest zaawansowana infekcja okołowierzchołkowa – o ciężkim przebiegu lub z resorpcją patologiczną (wskazana ekstrakcja). W zaawansowanej próchnicy, jeśli odbudowa zęba jest niemożliwa, leczeniem z wyboru jest ekstrakcja. Leczenie endodontyczne jest również niewskazane w przypadku fizjologicznej resorpcji korzenia (obejmującej >2/3 długości), ponieważ wkrótce nastąpi eksfoliacja zęba.

Biologiczne metody leczenia miazgi obejmują: pokrycie pośrednie, pokrycie bezpośrednie i amputację przyżyciową. Ekstyrpacja miazgi (pulpektomia) tylko częściowo spełnia warunki leczenia biologicznego.

Zęby leczone metodami biologicznymi wymagają okresowych kontroli stomatologicznych.

Zasady leczenia endodontycznego dzieci

Decyzja o leczeniu endodontycznym podejmowana jest na podstawie badania podmiotowego, badania przedmiotowego i ew. badań dodatkowych. U dziecka współpracującego wskazane jest wykonanie zdjęcia radiologicznego, które ułatwia rozpoznanie miejscowych przeciwwskazań do leczenia kanałowego i jest cennym źródłem informacji m.in. o morfologii korzeni i obecności zmian okołowierzchołkowych. Więcej

Z pojęciem implantów zębowych zetknął się chyba każdy z nas. Mało kto wie jednak o istnieniu tzw. miniimplantów. Ich zastosowanie wciąż jest niewielkie, ale wszystko wskazuje na to, że w najbliższych latach będzie rosło. Poznajmy zatem specyfikę i zalety miniimplantów zębowych.

Miniimplanty – kiedy są stosowane?

Miniimplanty lub mikroimplanty to zminiaturyzowana podobizna tradycyjnych implantów zębowych. W porównaniu z nimi, mają mniej więcej o połowę mniejszą średnicę. Wynosi ona od 1,8 do 2,5 milimetrów. Istotna różnica dotyczy także ich budowy. Podczas, gdy tradycyjny implant to śruba, uzupełniana o część protetyczną, miniimplanty są jednoczęściowe.

Już w pierwszych 6 tygodniach po wyrwaniu zęba może zaniknąć nawet 60% tkanki kostnej. W związku z tym, pacjenci, u których ekstrakcja zęba została wykonana już jakiś czas temu, zwykle mają „niewystarczającą ilość” kości szczęki lub żuchwy, która potrzebna jest do zapewnienia implantowi stabilizacji. Przed założeniem tradycyjnego implantu, stomatolog musi więc podjąć się odbudowy wspomnianej tkanki, co fachowo określane jest jako augmentacja kości. Niestety, jest to kosztowny i długotrwały proces.

Zdaniem specjalistów, w takich sytuacjach można zrezygnować z odbudowy kości i zastosować miniimplanty. Nie tylko uważa się, że są one w stanie spełnić swoją rolę równie dobrze, jak tradycyjne implanty, ale dostrzega się również ich dodatkowe zalety. Więcej

Uraz zębów jest jednym ze stanów nagłych w stomatologii; prawidłowa i dokładna diagnoza umożliwia ustalenie właściwego postępowania oraz prognozowanej reakcji miazgi i tkanek przyzębia podczas gojenia. W przypadku każdej sytuacji pourazowej należy zebrać dokładny wywiad lekarski i przeprowadzić badanie kliniczne, uwzględniając ocenę tkanek miękkich i kości twarzoczaszki. Należy opisać wyniki badania klinicznego i radiologicznego, sklasyfikować uraz oraz przekazać zalecenia pacjentowi po urazie.

Uraz zębów – pierwsza pomoc i wywiad lekarski

Na skutek nagłych urazów mechanicznych może dojść do złamania lub zwichnięcia zębów. Przyczyny uszkodzeń są różne, np. nagłe, silne uderzenie (boks), upadki (zwłaszcza u młodszych pacjentów, np. upadek z uderzeniem zębami o twarde podłoże), nagryzienie twardego przedmiotu/uderzenie twardym przedmiotem, wypadki komunikacyjne.

Podczas udzielania pierwszej pomocy pacjentowi po urazie zębów priorytetowo należy traktować krwotok lub trudności z oddychaniem. Szczególnej uwagi wymaga obecność objawów ogólnych towarzyszących urazowi głowy, wymagających leczenia specjalistycznego (wyznacznikami ciężkości urazu może być utrata przytomności, niepamięć zdarzenia i niepamięć wsteczna, bóle głowy).

Wywiad powinien obejmować pytania o:

• podobne urazy w przeszłości i ich leczenie
• czas powstania urazu (determinujący dalsze postępowanie)
• miejsce, w którym nastąpił uraz (np. kontakt z ziemią oznacza konieczność profilaktyki przeciwtężcowej)
• sposób, w jaki doszło do urazu (może sugerować rozmiar i rodzaj uszkodzenia).

Istotny jest również wywiad ogólnomedyczny (w tym choroby/zaburzenia ogólnoustrojowe i narządowe, alergie, leki przyjmowane stale itd.).

Rozbieżności między danymi zebranymi z wywiadu a rozległością lub charakterem uszkodzeń, niespójności dotyczące przyczyny urazu powinny wzbudzić podejrzliwość lekarza dentysty (należy rozważyć możliwość stosowania przemocy fizycznej wobec pacjenta). Więcej

Decyzja o usuwaniu zębów ze wskazań ortodontycznych, jako nieodwracalna, powinna być podejmowana na podstawie wnikliwego badania klinicznego, analizy modeli szczęk i zdjęć radiologicznych. Planując postępowanie lecznicze, należy uwzględnić m.in. ocenę stanu uzębienia i wiek pacjenta, kierunek wzrostu szczęki i żuchwy, profil twarzy oraz analizę potencjalnej efektywności i stabilności wyników leczenia.

Zasady usuwania zębów ze wskazań ortodontycznych

Planując postępowanie obejmujące ekstrakcje ze wskazań ortodontycznych, należy kierować się kilkoma podstawowymi zasadami, dzięki którym można uniknąć różnych powikłań – nie tylko ortodontycznych. Pierwsze zalecenie dotyczy usuwania zębów mniej wartościowych, np. uszkodzonych, leczonych kanałowo, z wypełnieniem itp. Należy ocenić konieczność zamykania luki po usuniętym zębie stałym (zwłaszcza jeśli planowane jest leczenie aparatem ruchomym). Lecząc uzębienie mieszane lub wczesne stałe, należy unikać ekstrakcji w gorzej rozwiniętym łuku (ekstrakcja hamuje miejscowo wzrost kości i utrudnia wyrównanie dysproporcji aparatem).

Decyzja o ekstrakcjach zębów ze wskazań ortodontycznych powinna być poprzedzona oceną profilu twarzy pacjenta; istnieje wiele metod pomiarowych, do najpowszechniejszych należy tzw. linia estetyczna Rickettsa.

Ricketts swoją analizę profilu oparł na linii stycznej do końca nosa (pronasale) i bródki (pogonion), czyli na linii E. Ze względów estetycznych korzystne jest:

• położenie warg za linią estetyczną u dorosłych
• położenie wargi dolnej bliżej linii E niż wargi górnej (prawidłowo warga górna leży 2–3 mm za linią E, warga dolna 1–2 mm za linią E)
• położenie warg na linii E lub przed nią w uzębieniu mieszanym
• położenie warg przed linią estetyczną w uzębieniu mlecznym.

Analiza profilu powinna uwzględniać również stosunek wargi górnej do nosa: kąt nosowo-wargowy zawarty między styczną do podstawy nosa i styczną do konturu wargi górnej. Jego średnia wielkość wynosi 110 stopni (tolerancja: ± 10 stopni). W przypadku mniejszych wartości tego kąta (występujących w protruzji) można rozważać zasadność ekstrakcji. Więcej

Fluorek srebra diaminy, w skrócie określany jako SDF, to rozwiązanie z zakresu leczenia i zapobiegania próchnicy, które coraz częściej znajduje aprobatę zagranicznych specjalistów. Dowiedzmy się na czym polega leczenie tym specyfikiem i jakie są jego zalety oraz wady.

SDF – co to takiego?

Fluorek srebra diaminy nie jest nowością. W Japonii używa się go już od ponad 40 lat. To lek stosowany miejscowo, który wykorzystywany jest celem wsparcia procesów remineralizacji szkliwa, a także w zapobieganiu próchnicy i spowalnianiu jej postępów. Zawarte w nim jony srebra i fluoru wykazują właściwości antybakteryjne. Z kolei dzięki związkom amoniaku zmniejszony zostaje potencjał oksydacyjny SDF, a także utrzymane zostaje stałe stężenie i stabilność. Choć sposób działania i właściwości fluorku srebra diaminy są znane i ogólnie uznawane za bezpieczne do stosowania w jamie ustnej, pojawiają się jednak głosy kwestionujące opisywaną metodę leczenia.

Dyskusje nad fluorkiem srebra diaminy

Zwolennicy SDF postrzegają go jako skuteczną, niechirurgiczną metodę leczenia próchnicy u dzieci. Fluorek srebra diaminy wykazuje bowiem dobre rezultaty w leczeniu próchnicy zębów mlecznych. Często stosuje się go w sytuacji, gdy niemożliwe jest skrócenie czasu oczekiwania na wizytę u stomatologa lub gdy dziecko nie jest jeszcze w stanie współpracować przy tradycyjnym leczeniu chirurgicznym. Badania prowadzone przez prof. Roberta Schrotha dowiodły, że SDF wykazuje skuteczność przy 80% zmian próchnicowych. Więcej

Dobór koloru w stomatologii ma na celu odtworzenie naturalnego koloru zęba. Lekarz dentysta, prócz wiedzy na temat percepcji koloru i funkcjonowania ludzkiego oka, dysponuje wieloma narzędziami, które pozwalają ten cel skutecznie osiągnąć. Jednak – obok wiedzy, znajomości i dostępności nowoczesnych technologii – konieczny jest zmysł artystyczny, który rozwija się z doświadczeniem i można go wykształcić tylko przez codzienną praktykę.

Prawidłowe określenie koloru i wybór właściwego materiału dentystycznego, znajomość preferencji pacjenta lub – w przypadku pojedynczego wypełnienia – porównanie z sąsiadującymi zębami stanowią wstęp do ustalenia dalszego postępowania i określenia jednoznacznej koncepcji estetycznej.

Percepcja barw i kolor zębów

Kolor można scharakteryzować przez ustalenie jego jasności, barwy i nasycenia. Barwa to „nazwa” koloru – jego podstawa (kolor niebieski, czerwony, żółty itd.); jasność oznacza jaskrawość/względną bladość/głębię koloru. Nasycenie natomiast odnosi się do głębokości i czystości koloru (jego intensywności).

Kolor obiektu zależy od długości fal świetlnych odbitych od powierzchni obiektu. Na jakość i ilość odbitego światła wpływają też inne właściwości optyczne zębów: opalescencja, fluorescencja i przezroczystość (przezierność). Opalescencja występuje, kiedy światło ulega rozproszeniu na powierzchniach, tworząc tzw. halo w okolicy brzegu siecznego. Za efekt odpowiedzialne jest szkliwo w rejonie brzegu siecznego (przezierny charakter szkliwa w tym rejonie odpowiada za opalizację naturalnych zębów). Efekt ten można odtworzyć, stosując w uzupełnieniach protetycznych porcelany opalizujące. Brzegi sieczne wykazują także dużą fluorescencję i przezierność; przezroczystość w uzupełnieniu można odwzorowywać, wykorzystując przezroczystą porcelanę dentystyczna.

Ilość odbitego światła i sposób jego odbijania zależy też od morfologii powierzchni. Jakość struktury szkliwa, na którą wpływa obecność defektów, perykimatów i linii pęknięć, w znacznym, stopniu określa sposób, w jaki światło jest odbijane i jak postrzegany jest kolor zębów. Na wygląd powierzchni wpływa ponadto jej gładkość lub połysk (szorstka tekstura sprawia, że światło odbite jest bardziej rozproszone). Więcej

Język włochaty nie powstaje wskutek leukoplakii włochatej, ale ta druga może lokalizować się na języku. I choć zarówno język włochaty, jak i leukoplakia włochata dają wrażenie włochatości, są to różne przypadłości notowane w jamie ustnej.

 Język włochaty – sygnalizuje nieprawidłowości

Język włochaty nie jest chorobą; sygnalizuje jednak, że w organizmie toczą się procesy patologiczne. Polega na hiperkeratozie (nadmiernym rogowaceniu) brodawek nitkowatych na powierzchni około 2/3 przedniej części języka. Brodawki charakteryzują się dużym wzrostem, co daje wrażenie włochatości. Pojawia się również nalot, a język – w wyniku wydzielanych przez bakterie żyjące w jamie ustnej porfiryn – nabiera ciemnych odcieni brązu, a nawet może stać się czarny. Nalot można usunąć przy pomocy szpatułki.

Język włochaty częściej notowany jest ok. 3-krotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet. Czarny język włochaty pojawia się u 25% osób zakażonych wirusem HIV i u ok. 3% osób niezakażonych tym wirusem. Jego pojawienie się może być spowodowane nieprawidłową dietą (z niedostateczną ilością błonnika), stanami zapalnymi przebiegającymi z gorączką, zakażeniem grzybiczym, nieprawidłową higieną jamy ustnej, lekami czy używkami. Często towarzyszy mu halitoza, czyli nieprzyjemny zapach z ust. Więcej

Do najczęstszych przyczyn wygórowań w tkankach wewnątrzustnych i okołoustnych należy uraz, infekcja, schorzenie związane z działaniem układu immunologicznego i nowotwór. Wygórowania mogą być miejscowe lub rozsiane w jamie ustnej, występować wewnątrzustnie i/lub zewnątrzustnie. Zmiany wewnątrzustne można różnicować m.in. na podstawie ich zabarwienia.

Przyczyny wygórowań różowych i czerwonych

Włókniak (ogniskowy rozrost włóknisty, włókniak urazowy) – w postaci klasycznej to niebolesny guzek: uszypułowany lub związany z podłożem, pokryty błoną śluzową (prawidłową lub lekko hiperkeratotyczną). Najczęściej lokalizuje się na śluzówce warg, języka i policzków. Uważa się, że wpływ na powstanie włókniaka wywiera nieduże, przewlekłe drażnienie.

Choroba Hecka – gładkie, różowe grudki, umiejscowione zwykle na śluzówce warg, policzków, języka i dziąseł. Zmiany, najczęściej kolorze prawidłowej błony śluzowej, mogą występować pojedynczo lub w skupiskach. Choroba Hecka wywoływana jest przez wirusy HPV typu 13 i 32.

Rozrost dziąseł wywołany lekami – rzadkie działanie niepożądane powodowane lekami przeciwpadaczkowymi, immunosupresyjnymi lub blokerami kanałów wapniowych. Obserwuje się powiększenie objętości dziąsła związanego i wolnego, zwłaszcza brodawki międzyzębowej. W przeroście po fenytoinie dziąsło jest różowe, stwardniałe i „gumowate” (wzrost zawartości kolagenu). W rozroście indukowanym blokerami kanału wapniowego i cyklosporyną powiększona tkanka dziąseł może mieć barwę od różowej do czerwonej, a konsystencję – od gąbczastej do twardej.

Choroba Leśniowskiego-Crohna – nieswoista zapalna choroba jelit o nieznanej etiologii, która może dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego. U ok. 30% pacjentów zgłaszających się do lekarza występują objawy w jamie ustnej: wyrośla i guzki na śluzówce, a także nadżerki i owrzodzenia oraz rozlany zewnątrzustny obrzęk wargi.

Brodawki i kłykciny – drobne, zlokalizowane narośla na śluzówce jamy ustnej, najczęściej warg i języka, o barwie jasnoróżowej lub białej. Czynnikiem etiologicznym jest ludzki wirus brodawczaka (human papillomavirus; HPV). Więcej