Stany nagłe w endodoncji

Pacjent zgłaszający się do gabinetu z silnym bólem wymaga natychmiastowej i nieplanowanej pomocy stomatologicznej. Najczęściej ból jest pochodzenia endodontycznego, a jego przyczynę stanowi ostre zapalenie miazgi lub ostre zapalenie tkanek okołowierzchołkowych. W wielu przypadkach informacje z wywiadu, badania przedmiotowego, badania radiologicznego i specjalnych testów umożliwiają prawidłowe rozpoznanie, a dokładna analiza objawów subiektywnych i obiektywnych pozwala ustalić właściwe postępowanie. Pierwsza pomoc w stanach nagłych powinna koncentrować się na łagodzeniu dolegliwości, eliminacji ognisk zapalnych i przygotowaniu do dalszej terapii.

Umiejętność przeprowadzenia badania klinicznego i wyciągania wniosków determinuje wybór prawidłowej metody leczenia.

Ból w chorobach miazgi

Choroby miazgi dzieli się na

• odwracalne (pulpopatie odwracalne)
• nieodwracalne (pulpopatie nieodwracalne):
  • • miazga żywa w zaawansowanym stanie zapalnym
    • miazga martwa lub w stanie rozpadu zgorzelinowego.

Problemy diagnostyczne chorób miazgi w dużym stopniu wynikają z uwarunkowań anatomotopograficznych, ale ich źródłem bywa również sama interpretacja bólu przez pacjenta. Interpretacja, która ma charakter indywidulany i zależy od wielu czynników – nie tylko od percepcji bólu, ale też od reakcji osobniczej, na którą wpływa m.in. stan psychiczny. Tymczasem podstawę badania w stanach nagłych stanowi subiektywne odczuwanie bólu przez pacjenta.

Odczuwanie bólu zębów uwarunkowane jest stanem zębiny, miazgi i tkanek okołowierzchołkowych. Jednak wśród głównych objawów zapalenia (zaczerwienienie, podwyższona temperatura, ból, obrzęk) ból jest objawem najmniej obiektywnym.

Zasadniczo ból dzieli się na dwa rodzaje: sprowokowany i samoistny. Ból sprowokowany jest „prowokowany” przez działanie bodźców (termicznych, mechanicznych i chemicznych) i ustępuje wraz z ustąpieniem działania bodźca (prawidłowa reakcja zdrowej miazgi). Jeśli ból sprowokowany utrzymuje się dłużej (np. kilka minut) po zakończeniu działania bodźca, wskazuje na proces zapalny w miazdze. Ból tego rodzaju pojawia się podczas weryfikacji reakcji na bodźce termiczne i elektryczne w trakcie badania lekarskiego (pacjent zgłasza także ból w czasie przyjmowania pokarmów).

Ból samoistny nie powstaje pod pływem żadnych bodźców zewnętrznych; może wskazywać na ostre zapalenie miazgi lub zapalenie miazgi przewlekle zaostrzone. Dolegliwości bólowe często wstępują w zapaleniach miazgi, które przebiegają przy komorze zamkniętej lub otwartej na niedużej przestrzeni, a więc zwykle w zapaleniach ostrych. Zapalenia przewlekłe (przebiegające z reguły przy komorze otwartej) nie objawiają się bólem samoistnym – wyjątek stanowią okresy zaostrzeń.

Ból samoistny trwający do dwóch tygodni wskazuje najczęściej na zapalenie ostre. Ból nawracający po kilku tygodniach/miesiącach może świadczyć o zaostrzeniu przewlekłego stanu zapalnego.

W procesie diagnostycznym istotny wskaźnik stanowią przerwy między epizodami bólu oraz nasilenie dolegliwości bólowych. Ból umiarkowany, szybko przemijający, z długimi przerwami między kolejnymi epizodami wskazuje na początkowe stany zapalne. Ataki silne i długotrwałe sugerują zaawansowane stany zapalne, w których ból może mieć charakter ciągły (jego natężenie może się zmniejszać – remisje).

Dla ostrych zapaleń odwracalnych charakterystyczny jest tzw. ból świeży – występujący po raz pierwszy, który utrzymuje się krócej niż 2 dni. Ból dawny – występujący powtórnie, często po długiej przerwie – sugeruje ostry stan zapalny, który przeszedł w przewlekły. W nieodwracalnych procesach zapalnych miazgi występuje z reguły ból promieniujący. W przypadku zapaleń toczących się w zębach żuchwy ból promieniuje do ucha, potylicy i szyi; ból od zęba górnego promieniuje do oka i skroni.

Ból w zapaleniach tkanek okołowierzchołkowych

Zapalenie tkanek okołowierzchołkowych może przebiegać burzliwie, z towarzyszącymi dolegliwościami bólowymi (zapalenie ostre). W przypadku zapaleń przewlekłych przebieg jest z reguły bezbólowy i (najczęściej) bez zaostrzeń (bezobjawowy dla pacjenta). Do zaostrzeń dochodzi rzadko – w takich przypadkach ból zmusza pacjenta do szukania pomocy stomatologicznej. Przewlekłe zapalenie tkanek okołowierzchołkowych może mieć charakter pierwotny lub być zejściem zapalenia ostrego.

Ostre zapalenie tkanek okołowierzchołkowych może mieć charakter pierwotny lub wtórny (zapalenie przewlekłe zaostrzone). Obraz kliniczny jest podobny – obejmuje ból samoistny, wrażliwość na opukiwanie oraz brak reakcji miazgi na bodźce.

Ostre zapalenie tkanek okołowierzchołkowych dzieli się na surowicze i ropne oraz na ograniczone (do okolicy wierzchołkowej) i rozlane (może objąć przyzębie brzeżne).

W zapaleniach ostrych surowiczych pacjent zgłasza ból przy nagryzaniu, czasem także ból samoistny o różnym nasileniu. Miazga nie reaguje na bodźce. Stwierdza się wrażliwość zęba na opukiwanie w osi pionowej lub w obu osiach.

W zapaleniu ostrym ropnym tkanek okołowierzchołkowych wyróżnia się trzy fazy:

• ropień okołowierzchołkowy
• ropień podokostnowy
• ropień podśluzówkowy.

Ropień okołowierzchołkowy (jeden z najczęstszych stanów nagłych w endodoncji) manifestuje się silnym bólem pod wpływem ucisku i bólem samoistnym o różnym nasileniu (narastającym w pozycji leżącej – poziomej). Ból (pulsujący, ciągły, promieniujący) może nasilać się pod wpływem ciepła, zimno (np. zimne okłady) może go redukować. W badaniu przedmiotowym stwierdza się silną reakcję na opukiwanie, często bolesne przekrwienie błony śluzowej lub niewielki obrzęk w okolicy wierzchołka zęba. Treść ropna zgromadzona w przestrzeni ozębnowej szuka drogi ujścia. Pacjent może skarżyć się na uczucie „wysadzania zęba z zębodołu”.