Ognisko zapalne – epicentrum ZLA

Miej świadomość – jedna wytyczna, wiele istnień

Lekarze często nie biorą pod uwagę, jak dużym zagrożeniem dla zdrowia i życia pacjenta, u którego planowany jest zabieg, są ogniska zapalne. Zaskakująca jest konieczność zwracania uwagi na ten problem – dlatego wymaga on zaakcentowania i podejścia doń z absolutnym respektem. Sytuacja jest podyktowana troską o zdrowie i życie pacjenta. Natomiast świadomość zagrożenia dla całego organizmu płynącego od chorych zębów wymaga nie tylko większej uwagi. Tu trzeba zmiany sposobu myślenia, że „to tylko ząb”. Ząb posiada bowiem naczynia krwionośne, do których dostają się bakterie i ich toksyny.

Dlaczego zapobieganie bakteriemii jest ważne?
[bakteriemia – bakteryjne zakażenie krwi]

O chorobach odogniskowych można pisać wiele. Skupię się jednak na najczęściej pomijanym obszarze – jamie ustnej, która może stać się wrotami zakażenia. W jamie ustnej może bowiem znajdować się wiele ognisk zapalnych. Każde ognisko zapalne to przewlekła, zlokalizowana zmiana patologiczna, która w pewnych okolicznościach może spowodować poważne choroby systemowe. Schorzenia te będą zatem chorobami odogniskowymi, których pierwotne ognisko zapalne jest zębopochodne. Dotyczyć to może takich jednostek chorobowych, jak np.: infekcyjne zapalenie wsierdzia/mięśnia sercowego, choroba wieńcowa, zawał serca, udar mózgu, zapalenie płuc, zaostrzone POCHP, osteoporoza, RZS, zakrzepowo-zatorowe zapalenie naczyń krwionośnych, zapalenie kłębuszkowe nerek, ropień przerzutowy w kanale kręgowym, ropień mózgu, zagrożenie przedwczesnym porodem, zapalenie naczyniówki, tęczówki, siatkówki, nerwu wzrokowego, choroby skóry – rumień wielopostaciowy wysiękowy i guzowaty, pokrzywka, AZS, odczyny alergiczne. W tych przypadkach zalecana jest sanacja bezwzględna w osłonie antybiotykowej.

W naszym kraju istnieje problem polegający na tym, że jedna placówka przyjmie pacjenta bez zaświadczenia o braku ognisk zapalnych w jamie ustnej, a inna odmówi wykonania zabiegu, kierując pacjenta do lekarza dentysty celem uzupełnienia dokumentacji i odpowiedniego przygotowania do planowanego leczenia.

Jak powinno być?

Pacjent dopuszczony do zabiegu może być przypadkiem nagłym, naglącym lub planowanym. W dwóch pierwszych sytuacjach my, dentyści, mamy niewiele czasu na podjęcie działań, czyli na  leczenie stomatologiczne, którego celem jest usunięcie zgorzelinowych zmian, które mogą prowadzić do powikłań. A jak już wspomniałem, stan jamy ustnej rzutuje na zdrowie całego organizmu i niejednokrotnie jest podstawą udanego zabiegu.

Przypadek:

Pacjentka lat 30, od roku przygotowywana do zabiegu klipsowania tętniaków. Po zabiegu wystąpiły powikłania w postaci obrzęku mózgu, wykonano kraniotomię. Dwa dni po wypisaniu ze szpitala pacjentka trafiła z ostrym bólem do gabinetu dentystycznego, gdzie stwierdzono wiele zgorzelinowych korzeni i przewlekłe zaostrzone zapalenie tkanek okołowierzchołkowych.

Czy pacjentka powinna odbyć konsultację ze stomatologiem przed zabiegiem? TAK! W związku z tym pojawia się tu bardzo istotne pytanie: kto jest odpowiedzialny za wydanie stosownego skierowania i za jego respektowanie?

Decyzja o skierowaniu pacjenta do stomatologa w takich przypadkach, jak opisany tutaj, nie powinna być, jak do tej pory, dobrowolna, ale bezwzględnie obligatoryjna. Co więcej: każda planowana operacja czy zabieg powinny być poprzedzone konsultacją stomatologiczną, która wyklucza obecność bakterii w obrębie kości żuchwy lub szczęki. Mowa tu o zmianach okołowierzchołkowych pochodzenia odzębowego.

To niedopuszczalne, aby pacjent, czekając na planowaną operację tętniaka cały rok, nie został skierowany przez lekarza medycyny do lekarza dentysty w celu usunięcia 10 zgorzelinowych korzeni. Lekarzu –  rozległe zniszczenie zębów widać nawet bez konieczności wykonania RTG i nie potrzeba specjalistycznej wiedzy, aby to dostrzec i mieć świadomość, że tego typu zmiany chorobowe w jamie ustnej mogą doprowadzić do komplikacji pozabiegowych skutkujących nawet zgonem.

Wystarczy przestrzegać kryteriów

Kryteria odnoszące się do konieczności wyeliminowania ognisk zapalnych przed każdym zabiegiem, a zwłaszcza przed złożonymi terapiami i operacjami, są jasne i proste. Lekarze powinni ich przestrzegać. Wystarczy skierować pacjenta do lekarza dentysty z prośbą o wyleczenie ognisk zapalnych w jamie ustnej (wykonanie sanacji jamy ustnej).

Sanacja jamy ustnej dzieli się na względną i bezwzględną. Ta druga ma za zadanie wykluczyć wszystkie zęby (łącznie z przeleczonymi kanałowo), które mogą stanowić potencjalny problem dla organizmu przy bardziej złożonych programach leczenia, np. u pacjentów onkologicznych, cierpiących na choroby układu sercowo-naczyniowego, po przeszczepie, przewlekle chorych, osób starszych, chorych na cukrzycę lub łuszczycę. Generalnie każda hospitalizowana osoba powinna zostać objęta działaniami zapobiegającymi stanom zapalnym tkanek okołowierzchołkowych.

Uprzedzając obawy o to, że pacjent może stracić wszystkie zęby leczone kanałowo (endodontycznie) po takich zaleceniach, należy powiedzieć, że wcale nie musi tak być. Stomatologia, wykorzystując nowoczesne leczenie (np.: praca w powiększeniu, techniki maszynowe, laser wraz z fotodynamiką, ultradźwięki) oraz diagnostykę (tomografia komputerowa, badania biochemiczne na obecność siarki –  metabolitu bakterii), znacznie rozszerzyła swoje możliwości i zapobiega niepotrzebnym ekstrakcjom zębów, które prowadzą do upośledzenia narządu żucia. Doniesienia naukowe są jednoznaczne – dobre leczenie endodontyczne nie stanowi zagrożenia dla zdrowia pacjentów! Leczenie endodontyczne zęba – wbrew starym teoriom – wiąże się z mniejszym ryzykiem bakteriemii niż ma to miejsce przy ekstrakcji zęba (na szczęście ruch „antykanałowców”, o którym wspominałem tu oraz m.in. ProMedico nr 04/2019, szybko doczekał się stanowczej odpowiedzi lekarzy dentystów, którzy skuteczność leczenia kanałowego poparli doniesieniami naukowymi).

Co zatem jest potencjalnym ogniskiem zagrażającym pacjentowi? Głębokie ubytki, zgorzelinowe korzenie, źle wyleczone endodontycznie zęby, ropnie (okołowierzchołkowe, przyzębne), zmiany ziarninowe, owrzodzenia błony śluzowej, głębokie kieszenie kostne, stany zapalne związane z utrudnionym wyrzynaniem ósemek – oto prawdziwe źródła zagrożenia dla zdrowia całego organizmu! Świadomość tego musi mieć każdy lekarz; i powinien wiedzieć/zostać poinformowany o tym każdy pacjent, który ma być/musi być poddany zabiegowi medycznemu.

Podnoszenie świadomości pacjentów w temacie zagrożeń płynących z chorych zębów i ich wpływu na powodzenie zabiegu medycznego, redukcję ryzyka powikłań pooperacyjnych, a także w kontekście wpływu ognisk zapalnych w jamie ustnej na dopuszczenie do operacji ratującej nieraz nie tylko zdrowie ale i życie, powinno być działaniem rutynowo realizowanym przez lekarzy kwalifikujących pacjentów do interwencji chirurgicznej. Powód jest prosty: stawia się tu na profilaktykę. Skorzystają na tym zarówno lekarze medycyny, jak i lekarze dentyści. Bo pacjent zdający sobie sprawę z niebezpieczeństwa, jakie dla zdrowia ogólnego niesie ognisko zapalne w zębie, nie będzie zgłaszał sprzeciwu, kiedy lekarz medycyny skieruje go przed zabiegiem do lekarza dentysty. Co więcej: najprawdopodobniej uzna opiekującego się nim lekarza za kompetentnego specjalistę, autentycznie zainteresowanego uzyskaniem poprawy jego zdrowia. I na pewno taki świadomy pacjent będzie lepszym partnerem w procesie leczniczym.

Natomiast pacjenci, u których świadomość zagrożeń płynących z zębopochodnych ognisk zapalnych, jest niska, lub błędnie przekonani, że skierowanie na sanację jamy ustnej do dentysty oznacza dla nich konieczność usunięcia także zębów, w które zainwestowali sporo pieniędzy, poddając się leczeniu kanałowemu, mogą nie dostosować się do zalecenia przygotowania się do zabiegu od strony zdrowia jamy ustnej, i tym samym narazić siebie na ryzyko poważnych infekcyjnych powikłań pozabiegowych lub na niepowodzenie operacji.

Ryc. 1. RTG po leczeniu kanałowym niemal wszystkich zębów.

Żyjemy w czasach, w których bardziej restrykcyjnym kontrolom poddaje się monitory wyświetlające obraz z rentgena niż stan zdrowia pacjenta, u którego można zdiagnozować zepsute korzenie zęba, mogące powodować śmiertelne infekcje.

W moim przekonaniu przed każdym zabiegiem operacyjnym powinna mieć miejsce sanacja jamy ustnej. W trosce o pacjenta klinicyści powinni mieć tego świadomość i zacząć od przypadków planowanych, w których sanacja jest bezwzględnie obowiązkowa, a dentyści mają czas na to, aby wyeliminować ogniska zapalne z jamy ustnej.

Lek. dent. Marcin Krufczyk