Zapalenie przyzębia w cukrzycy – jak zmniejszyć ryzyko powikłań kardiologicznych?

Cukrzyca typu 2 (type 2 diabetes; T2D) wiąże się ze skróceniem oczekiwanej długości życia o dziesięć lat i przewlekłymi powikłaniami, m.in. kardiologicznymi; dwukrotnie zwiększa również ryzyko zapalenia przyzębia. Według dostępnych danych niemal wszyscy pacjenci z T2D chorują jednocześnie na zapalenie przyzębia.

Odontolodzy z Universidad de Chile poszukiwali wiarygodnej odpowiedzi na pytanie, czy leczenie periodontologiczne, tzn. skaling i wygładzenie powierzchni korzeni (scaling and root planing; SRP), może poprawiać kontrolę metaboliczną i zmniejszać ogólnoustrojowy stan zapalny u pacjentów z cukrzycą typu 2 i zapaleniem przyzębia. Dokonali przeglądu 349 tytułów i streszczeń z baz MEDLINE i Cochrane Library, które gromadzą wiarygodne i aktualne dane biomedyczne, szczegółowiej ocenie poddali 57 artykułów i wyselekcjonowali 9, które spełniały rygorystyczne kryteria włączenia do przeglądu systematycznego i metaanalizy. Dlaczego właśnie te?

Przeglądy systematyczne z metaanalizą znajdują się na szczycie piramidy EBM (evidence based medicine), czyli medycyny opartej na faktach. Piramida EBM odzwierciedla hierarchię dowodów naukowych – na tej podstawie można oceniać jakość i wiarygodność danych: na szczycie umieszcza się oczywiście badania najbardziej wiarygodne i najwyższej jakości.

Hemoglobina glikowana – wskaźnik wyrównania cukrzycy

Naukowcy oceniali wpływ interwencji periodontologicznej na wartość hemoglobiny glikowanej (HbA_1c) i stężenie białka C-reaktywnego (CRP) u pacjentów z cukrzycą typu 2 i zapaleniem przyzębia.

Hemoglobina glikowana (HbA_1c) jest powszechnie stosowanym wskaźnikiem wyrównania metabolicznego cukrzycy – jej wzrost wiąże się ze wzrostem ryzyka przewlekłych powikłań cukrzycy, również sercowo-naczyniowych. Oznaczenie HbA_1c odzwierciedla średnią wartość glikemii w ciągu 2-3 miesięcy. Wynik badania wyrażany jest jako procent HbA_1c w stosunku do całkowitego stężenia hemoglobiny.

Hemoglobina glikowana powstaje w procesie glikacji hemoglobiny. Glikacja jest reakcją nieenzymatyczną (przebiegającą bez udziału enzymów) i stanowi jedną z najważniejszych przyczyn spontanicznych uszkodzeń białek. W jej trakcie zachodzi proces przyłączania się (najczęściej) glukozy do wolnych grup aminowych białek, co nieodwracalnie zmienia ich strukturę i właściwości. W wyniku glikacji powstają końcowe produkty glikacji (advanced glycation end products, AGE).

Zapalenie przyzębia a cukrzyca i jej powikłania

Związek między cukrzycą a zapaleniem przyzębia ma charakter dwukierunkowy. Chorzy na cukrzycę są bardziej podatni na ciężkie zapalenie przyzębia, które zwiększa ryzyko złej kontroli glikemii. Z drugiej strony bakterie i mediatory zapalenia mogą przedostawać się z tkanek przyzębia do krwiobiegu. Odpowiedź zapalna u chorych z T2D jest bardziej nasilona niż u osób bez cukrzycy. Nasilona ogólnoustrojowa odpowiedź zapalna na bakterie z przyzębia inicjuje kaskadę czynników odpowiedzi immunologicznej. Dochodzi do zwiększenia stężeń CRP, fibrynogenu i cytokin prozapalnych sprzyjających insulinooporności. Zaburzenia metaboliczne i przewlekła hiperglikemia mogą nasilać procesy glikacji i powstawania AGE, które dodatkowo promują zapalenie i stres oksydacyjny. Nadmierna odpowiedź zapalna, wywołana kumulacją AGE, może też wzmagać niszczenie tkanek przyzębia i przyczyniać się do ciężkiego zapalenia przyzębia.

Wszystkie te procesy sprzyjają rozwojowi wielu powikłań cukrzycy, w tym powikłań mikro- i makronaczyniowych; mogą prowadzić do powstawania blaszek miażdżycowych, dysfunkcji śródbłonka, większej sztywności naczyń, a także do wzrostu ciśnienia tętniczego i zwiększenia masy lewej komory serca – niezależnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.

CRP jest najczęściej stosowanym markerem stanu zapalnego w praktyce klinicznej. Z biologicznego punktu widzenia CRP uczestniczy w procesie miażdżycogennym. W wielu dużych badaniach prospektywnych dowiedziono, że tzw. podstawowe stężenie CRP stanowi niezależny czynnik ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych (jak zawał serca, udar niedokrwienny, nagła śmierć sercowa). Nasilony stan zapalny u pacjentów z cukrzycą typu 2 wpływa na wzrost ryzyka sercowo-naczyniowego oraz sprzyja zapaleniom przewlekłym, jak np. zapalenie przyzębia. W konsekwencji powstają kolejne źródła mediatorów prozapalnych, co – w mechanizmie błędnego koła – prowadzi do jeszcze większego wzrostu ryzyka sercowo-naczyniowego.

Jak zmniejszyć (nie tylko) ryzyko sercowo-naczyniowe?

Wyniki uzyskane przez naukowców z Universidad de Chile wskazują, że konwencjonalne leczenie periodontologiczne (SRP) u pacjentów z cukrzycą typu 2 i zapaleniem przyzębia poprawia kontrolę metaboliczną i zmniejsza ogólnoustrojowy stan zapalny poprzez redukcję HbA_1c i CRP. A zmniejszenie HbA_1c o 1% redukuje ryzyko powikłań mikronaczyniowych aż o 35%. Natomiast bezwzględny spadek HbA_1c zmniejsza ryzyko śmierci (związanej z cukrzycą) o 21%.

Leczenie zapalenia przyzębia mogłoby stanowić innowacyjne podejście terapeutyczne, wpływające na redukcję powikłań sercowo-naczyniowych i poprawę zdrowia pacjentów z T2D. Autorzy przeglądu podkreślają jednak, że konieczne są dalsze duże i dobrze zaprojektowane badania nt. bezpośredniego wpływu leczenia przyzębia na powikłania cukrzycy.

Poprawa kontroli glikemii może – w dobie pandemii – mieć jeszcze inne konsekwencje kliniczne: wyniki dużego obserwacyjnego badania z Hiszpanii pacjentów hospitalizowanych z powodu COVID-19 wskazują, że hiperglikemia może być niezależnym czynnikiem ryzyka śmierci, konieczności wentylacji mechanicznej i przyjęcia na OIOM.

Źródła:

Baeza M, Morales A, Cisterna C et al. Effect of periodontal treatment in patients with periodontitis and diabetes: systematic review and meta-analysis. J Appl Oral Sci. 2020; 28: e20190248.

Carrasco-Sánchez FJ, López-Carmona MD, Martínez-Marcos FJ et al. Admission hyperglycaemia as a predictor of mortality in patients hospitalized with COVID-19 regardless of diabetes status: data from the Spanish SEMI-COVID-19 Registry. Ann Med. 2021; 53(1): 103–116.