Szerokość biologiczna – ważny parametr w stomatologii rekonstrukcyjnej

Szerokość biologiczna, zwana też strefą biologiczną, jest miarą tkanek miękkich, które położone są dokoronowo w odniesieniu do brzegu wyrostka zębodołowego. Parametr ten jest kluczem do sukcesu w leczeniu stomatologicznym i protetycznym. Zachowanie właściwej szerokości biologicznej podczas podejmowanych przez dentystę działań jest absolutnie konieczne – dzięki temu chroni się tkanki przyzębia przed wystąpieniem w nich patologicznych zmian w wyniku zastosowanego leczenia rekonstrukcyjnego.

 Szerokość biologiczna dawniej

Pojęcie szerokości biologicznej zaistniało na przełomie lat 50. i 60. XX wieku, kiedy klinicyści zgłębili budowę morfologiczną przyzębia. W 1959 r. badacz kliniczny o nazwisku Sicher założył, że istnieje połączenie zębowo-dziąsłowe. Uznał, że jest to funkcjonalna jednostka, którą tworzą dwie struktury przyczepowe: przyczep włókien tkanki łącznej dziąsła oraz przyczep nabłonkowy. Dwa lata później – w 1961 r. – określony został wymiar tkanek miękkich, które położone są dokoronowo w odniesieniu do brzegu wyrostka zębodołowego i tworzą strukturę wiążącą kość wyrostka zębodołowego z tkankami zęba. Wtedy też została opisana morfologia poszczególnych struktur przyzębia: przyczepu łącznotkankowego, szczytu wyrostka zębodołowego, przyczepu nabłonkowego oraz rowka dziąsłowego.

Po przebadaniu ponad 280 zębów, które zostały pozyskane w ramach autopsji, wyznaczono przeciętne wymiary konkretnych struktur przyzębia. Oszacowano głębokość rowka dziąsłowego na 0,69 milimetra, przyczepu nabłonkowego na 0,97 mm, a przyczepu łącznotkankowego – na 1,07 mm. Rok później, czyli w 1962 r., badacz o nazwisku Cochen, bazując na wcześniejszych pracach, wprowadził pojęcie szerokości biologicznej. Znacznie później, bo w 1987 r., wyodrębnione zostało pojęcie „subcrevicular attachment complex” – równoznaczne z szerokością biologiczną, lecz określające kompleks włókien nadwyrostkowych wraz z przyczepem nabłonkowym. Jego twórca, P. Block, uznał je za bardziej użyteczne od szerokości biologicznej, ponieważ nie sugeruje ono żadnych wymiarów, a opisuje jedynie lokalizację, funkcję, a także różnorodność tkanek okolic przyzębia.

Szerokość biologiczna dziś

Obecnie w praktykach dentystycznych operuje się jednak pojęciem szerokości biologicznej. Przyjmuje się, że jej średni wymiar to 2,04 mm i jest on sumą wymiarów przyczepu nabłonkowego oraz przyczepu tkanki łącznej. Może się wahać w granicach 1,77-2,43 mm. To, oczywiście, wartości uśrednione i wzorcowe, bo trzeba pamiętać, że ze względu na osobnicze cechy, a także indywidualne cechy poszczególnych zębów wartość szerokości biologicznej może być różna.

W celu zapewnienia szybkich ocen i decyzji w praktyce klinicznej przyjęto, że szerokość biologiczna powinna wynosić minimum 3 mm – wielkość tę tworzy nie tylko wspomniana wyżej suma wymiarów przyczepu nabłonkowego oraz przyczepu łącznotkankowego, ale również dodany do nich wymiar rowka dziąsłowego. Na każdą z tych trzech składowych przyjmuje się wartość ok. 1 mm.

Elementy przyzębia tworzące wymiar szerokości biologicznej

Zalicza się tutaj:

• rowek dziąsłowy, czyli przestrzeń, jaka znajduje się pomiędzy wolnym brzegiem dziąsła a szkliwem zęba – przyjmuje się, że może on mieć przeciętnie 0,5-1,5 mm, choć zdarza się, że jego głębokość może wynosić nawet 3 mm;
• nabłonek łączący – to niewidoczna z zewnątrz część nabłonka dziąsła wolnego, która obejmuje szyjkę zęba, a jej długość to 0,38–2,77 mm; dzięki tej strukturze dochodzi do połączenia powierzchni zęba i tkanki łącznej poprzez błonę podstawną i połączenia komórkowe zwane hemidesmosomami; połączenie to jest bardzo szczelne i stanowi barierę chroniącą przed wnikaniem drobnoustrojów;
• przyczep łącznotkankowy, czyli pierścień włókien kolagenowych, które otaczają ząb i biegną od brzegu wyrostka zębodołowego do połączenia szkliwno – cementowego. Jest to struktura mocująca dziąsło do cementu korzeniowego i wyrostka zębodołowego. Przeciętnie jej długość określa się na 1,08 mm.[1]

Dlaczego szerokość biologiczna jest ważna?

Szerokość biologiczna, jako miara określonych tkanek miękkich przyzębia, jest bardzo istotna dla zachowania zdrowia całego przyzębia. Już pod koniec lat 60. XX wieku wykazano, że naruszenie strefy szerokości biologicznej może destrukcyjnie wpłynąć na zdrowie przyzębia. W 1968 r. opublikowana została praca, której tematem była odpowiedź tkanek miękkich przyzębia na drażniące działanie stomatologicznych rekonstrukcji umieszczonych w jamie ustnej. Doprowadziła ona do radykalnych zmian w myśleniu i postępowaniu stomatologów. Dotychczas dbali oni, aby umieszczać w szczelinie dziąsłowej dodziąsłowy brzeg rekonstrukcji stomatologicznej, co miało chronić tkanki zęba przed powstaniem próchnicy wtórnej poprzez zachowanie sterylności szczeliny dziąsłowej. Działania te przynosiły jednak negatywny efekt – pojawiały się bowiem uszkodzenia tkanek przyzębia. Początkowo wydawało się, że winne temu są właściwości materiałów wykorzystywanych do rekonstrukcji stomatologicznych. Dopiero z czasem pod lupę wzięto implikacje wynikające z naruszenia szerokości biologicznej. Dziś wiadomo na pewno, że zmiany destrukcyjne w przyzębiu w stomatologii odtwórczej są ściśle związane właśnie z naruszeniem szerokości biologicznej. Wymiar ten jest więc niezwykle istotny do zachowania zdrowia przyzębia w sytuacji, kiedy w obrębie tej tkanki osadzane są rekonstrukcje stomatologiczne.

Szerokość biologiczna jest parametrem, który ma kluczowe znaczenie, ponieważ stanowi strefę ochronną dla ozębnej i szczytu kości wyrostka zębodołowego – zabezpiecza przed rozwojem stanu zapalnego dziąsła brzeżnego i wystąpieniem postępującej recesji dziąseł, nieprawidłowości, która zawsze zaburza estetykę uśmiechu.[2] A ponieważ obecnie w stomatologii odtwórczej i protetycznej wyznacznikiem sukcesu terapeutycznego jest nie tylko przywrócenie funkcji narządu żucia, ale ważne jest także zachowanie odpowiedniej estetyki tkanek, dlatego w planowaniu leczenia rekonstrukcyjnego nie sposób pominąć roli szerokości biologicznej.

Czym grozi naruszenie szerokości biologicznej?

Naruszenie szerokości biologicznej przez niewłaściwe ułożenie brzegów rekonstrukcji stomatologicznej może doprowadzić do:

• jatrogennych uszkodzeń przez materiały zastosowane w pracach odtwórczych bądź protetycznych – może to być np. reakcja na cementy dentystyczne lub alergia na metale; zmiany jatrogenne, niestety, nie cofają się w wyniku zastosowanego leczenia;
• zapalenia neurogennego, które jest konsekwencją uwolnienia określonych substancji na czuciowych zakończeniach nerwowych, co powoduje podrażnienie nerwów, a także uwolnienie czynników prozapalnych i zmianę przepływu krwi przez naczynia znajdujące się w dziąsłach; konsekwencją są stany zapalne dziąseł i tkanek znajdujących się w ich bezpośrednim sąsiedztwie;
• zwiększonego odkładania płytki nazębnej w obszarze zajętym przez poddziąslowo umieszczony brzeg rekonstrukcji stomatologicznej.

Ostatecznie, nawet minimalne naruszenie szerokości biologicznej może spowodować wiele różnych powikłań w obrębie przyzębia, takich jak:

• ból;
• przewlekły stan zapalny dziąsła brzeżnego;
• recesja dziąseł;
• zaniki kości i pogłębianie kieszonek dziąsłowych;
• utrata brodawek międzyzębowych i powstanie tzw. czarnych trójkątów;
• zaburzenie estetyki uśmiechu z powodu asymetrii brzegu dziąsła;
• przerostowe zapalenia dziąseł;
• utrata przyczepu łącznotkankowego.

Różnorodność zmian destrukcyjnych, jakie pojawiają się w okolicy dziąseł i przyzębia w wyniku naruszenia szerokości biologicznej, związana jest z czynnikami genetycznymi i fenotypem dziąseł. U pacjentów z tzw. grubym fenotypem pojawiają się głównie głębokie kieszonki przyzębowe, natomiast pacjenci charakteryzujący się tzw. cienkim fenotypem dziąseł narażeni są na powstanie recesji.[3]

Przywrócenie prawidłowych parametrów szerokości biologicznej jest możliwe – wykorzystuje się do tego:

• leczenie chirurgiczne – polega na chirurgicznym wydłużeniu korony;
• leczenie ortodontyczne – związane z wymuszoną erupcją zęba.

Jak określa się szerokość biologiczną w stomatologii?

W praktyce klinicznej pomiar szerokości biologicznej nie jest możliwy. Określanie jej wielkości dokonuje się w oparciu o pomiary przeprowadzone podczas sondowania kości przyzębia. Sonda periodontologiczna, zakończona kulką wprowadzana jest przez szczelinę dziąsłową, przyczep nabłonkowy i łącznotkankowy aż do brzegu kości. Ponieważ sondowanie powoduje dyskomfort, wykonuje się je w znieczuleniu miejscowym.

W oparciu o uzyskane wyniki pomiarów można szerokość biologiczną zakwalifikować do jednej z trzech klas – dotyczą one zdrowego przyzębia:

• normalny poziom brzegu kości – charakterystyczny dla większości ludzi (ponad 80% populacji); szerokość biologiczna przyzębia mierzona na powierzchni policzkowej zęba wynosi do 3 mm, natomiast na powierzchniach interproksymalnych (utworzonych przez powierzchnie proksymalne zębów stykających się ze sobą) ma ona 3–4,5 mm; uznaje się ten wynik za sytuację stabilną klinicznie;
• niski poziom brzegu kości – notuje się u około 13% pacjentów; szerokość biologiczna przyzębia mierzona na powierzchni policzkowej zęba ma wartość ponad 3 mm, natomiast na powierzchniach interproksymalnych – ponad 4,5 mm;
• wysoki poziom brzegu kości – szerokość biologiczna mierzona na powierzchni policzkowej zęba i powierzchniach interproksymalnych ma mniej niż 3 mm. Taka sytuacja dotyczy około 2% pacjentów.[4]

W oparciu o uzyskane wartości szerokości biologicznej stomatolog planuje odpowiednie postępowanie rekonstrukcyjne i może precyzyjnie określić, czy są warunki do wprowadzenia pod dziąsło (i na jaką głębokość) brzegu korony protetycznej.

Przyjęto zasadę, że w celu zachowania prawidłowej szerokości biologicznej brzegi rekonstrukcji stomatologicznych nie powinny sięgać więcej niż 0,5 mm w głąb rowka dziąsłowego.

W sytuacji, kiedy brzeg rekonstrukcji znalazłby się w obrębie szerokości biologicznej, wówczas przed wykonaniem zabiegu odtwórczego należy wydłużyć koronę kliniczną zęba. W ten sposób zabezpiecza się tkanki przyzębia przed rozwojem stanów zapalnych i destrukcją, a dodatkowo zachowuje dobre warunki do przeprowadzania zabiegów higienicznych i jednocześnie poprawia estetykę uśmiechu.

Przypisy:
[1]https://silo.tips/download/rola-szerokoci-biologicznej-w-stomatologii-odtworczej
[2]http://www.protetstomatol.pl/Skojarzone-leczenie-periodontologiczno-protetyczne-w-przypadku-jatrogennego-naruszenia,100513,0,2.html
[3]https://podyplomie.pl/stomatologia/30855,uzupelnienia-protetyczne-w-aspekcie-profilaktyki-chorob-przyzebia-przeglad-pismiennictwa
[4]https://www.praktycznastomatologia.pl/artykul/relokacja-dna-ubytku-z-zastosowaniem-zywicy-kompozytowej-przy-rekonstrukcjach-posrednich