Metody regeneracji tkanek przyzębia

Choroby przyzębia są schorzeniem rozpowszechnionym na całym świecie, są one powodem przedwczesnej utraty zębów, recesji dziąseł oraz zaniku kości wyrostka zębodołowego. Problem rozpoczyna się zwykle od krwawienia i obrzęków dziąseł, następnie następuje ich zapalenie, które obejmuje także kieszonkę dziąsłową.

Regeneracja przyzębia i dziąseł

W wyniku długotrwałego procesu zapalnego dochodzi do rozpuszczania przyczepów łącznotkankowych i powstawania kieszonek patologicznych. W miarę trwania tego stanu dochodzi do recesji dziąseł, które odsłaniają najpierw szyjkę zęba, a następnie jego korzenie. Zęby ulegają rozchwianiu w zębodołach, a kość wyrostka zębodołowego ulega resorpcji, tworzą się ubytki śródkostne. Ponadto odsłonięte korzenie zęba są bardziej podatne na próchnicę cementu, niż u osób, u których takie problemy nie występują. Dość często spotykane jest występowanie zespołu perio-endo, ze względu na łatwiejsze infekowanie miazgi poprzez drobnoustroje wnikające przez otwór wierzchołkowy przy stanie zapalnym przyzębia. Od wielu lat trwają prace nad znalezieniem najbardziej efektywnego sposobu ich leczenia oraz regeneracji struktur przyzębia, zniszczonych w wyniku ich trwania. Do terapii parodontopatii stosowane są zarówno metody konwencjonalne, chirurgiczne, takie jak kiretaż, jak również zdobycze inżynierii tkankowej w postaci przeszczepów, czy też biomateriały. Przy doborze metody leczenia powinno się uwzględniać wszelkie wskazania i przeciwwskazania po stronie pacjenta, typ leczonego schorzenia oraz oczekiwane rezultaty. Ze względu na to, że każda z metod leczenia i regeneracji przyzębia ma swoje wady i zalety ciekawym rozwiązaniem jest terapia kombinowana. Niestety pomimo zaawansowanego rozwoju technik regeneracji nie wszystkie przypadki chorób przyzębia da się wyleczyć. Na rokowanie wpływają takie czynniki, jak klasa recesji Millera, współpraca pacjenta w utrzymywaniu odpowiedniej higieny jamy ustnej, czynniki genetyczne, choroby układowe, takie jak cukrzyca oraz osobnicza zdolność do regeneracji. Przed każda rekonstrukcją przyzębia konieczne jest polepszenie higieny jamy ustnej – dokonuje się to poprzez usunięcie kamienia nazębnego, a w przypadkach tego wymagających także kiretaż kieszonek dziąsłowych oraz wygładzanie powierzchni korzenia. Większości pacjentów zalecane jest także stosowanie płukanek odkażających, zwykle z dodatkiem chlorheksydyny.
Terapia masą bogatopłytkową – PRP (ang. Platelet-Rich Plasma) pozwala na przyspieszenie się gojenia tkanek miękkich i twardych. PRP uzyskuje się z pełnej krwi pacjenta – krew jest wirowana, a po rozdzieleniu na frakcje ilość osocza jest redukowana, natomiast płytki krwi są do niego dodawane, tak, że obecne jest w nim o wiele więcej płytek krwi, niż zazwyczaj. Niektórzy uczeni zastanawiają się nad użyciem trombiny wołowej jako aktywatora. Masa bogatopłytkowa jest efektywna w regeneracji tkanek dzięki ekspresjonowaniu czynników wzrostu, takich jak PDGF, występujący w postaci 3 izomerów:  PDGFaa,  PDGFab,  PDGFbb, czynnikowi TGFß (formy 1 i 2), VEGF, EGF, witronektyna, fibronektyna i fibryna, która jest odpowiedzialna nie tylko za adhezję komórek, ale także i za ich migrację. Czynniki PDGF stymulują osteoblasty do mitozy, natomiast czynniki  TGFß oprócz indukowania podziałów komórkowych powodują także różnicowanie się komórek. Witronektyna, fibronektyna i fibryna stanowią rusztowanie dla migrujących komórek, które  odtwarzają strukturę kostną, a czynnik  VEGF propaguje angiogenezę, dzięki czemu przeszczep uzyskuje własne naczynia włosowate. Wczesne powstanie unaczynienia zwiększa szansę osteoblastów i osteocytów na przeżycie i polepszając ilość i jakość generowanej tkanki, a tym samym powodzenie wykonanego przeszczepu.

Białka morfotyczne kości – BMPs (Bone Morhogenetic Proteins) to cząsteczki należące do rodziny super czynników wzrostu kości, obecnie znanych jest około 13 typów tych białek. Biorą one udział w procesach wzrostu, kształtowania i przebudowy kości, wpływają na migrację, organizację i różnicowanie się komórek kostnych. Białka te stosowane są w plastyce przyzębia do odbudowy ubytków kostnych oraz tkanek miękkich i cementu. W wyniku działania białek BMPs gojenie ran następuje w czasie około 10 dni. Uważa się, że najskuteczniejsze w odbudowie cementu jest zastosowanie białka rhBMP-2.
Inna metodą biologicznej regeneracji tkanek jest zastosowanie białek matrycy szkliwa -EMD. Według przeprowadzonych badań metoda ta pozwala skutecznie leczyć ubytki kostne, oraz pozwala na odzyskanie przyczepu łącznotkankowego. W wyniku działania białek matrycy szkliwa dochodzi do wytwarzania cementu bezkomórkowego, włókna kolagenowe stanowiące istotną część aparatu więzadłowego zęba oraz tkanka kostna wyrostka zębodołowego ulegają regeneracji. Białka matrycy szkliwa są często stosowane łącznie z metodami chirurgicznymi, ponieważ sprawiają, że rany goją się szybciej. Preparat zawierający białka matrycy szkliwa jest nakładany do nacięć kieszonek dziąsłowych, na których założone są luźne szwy – po jego aplikacji szwy są zaciągane i zawiązywane, co zapewnia utrzymywanie się preparatu w zaplanowanym miejscu i pobudzanie obecnych tam komórek do podziałów. Technika EMD pozwala na znaczne poprawienie wskaźników PPD, CAL oraz GR. W wyniku stosowania białek EMD bardzo rzadko dochodzi do obrzęków – większość pacjentów nie prezentuje żadnych działań niepożądanych.
Przeszczepy autogenne polegają na pobraniu od pacjenta jego własnej tkanki i umieszczenie jej w innym miejscu. W przypadku tkanek miękkich przyzębia często pobierany jest fragment błony śluzowej z podniebienia, w przypadku ubytków kostnych materiał do transplantacji pochodzi z talerza kości biodrowej. Pobrany fragment tkanki dostosowuje się do odpowiedniego kształtu ubytku i umieszcza w jego miejscu. Zabieg ten zapewnia estetykę i funkcjonalność. W wyniku integracji przeszczepu z tkankami dochodzi także do odbudowy przyczepu łącznotkankowego i zmniejszenia głębokości kieszonki dziąsłowej. Zaletą przeszczepów autogennych jest bardzo niski stopień ich odrzucania ze względu na zgodność antygenów tkankowych. Wadą takich transplantów jest duża inwazyjność oraz ograniczone możliwości pobierania wycinków tkanek z jamy ustnej ze względu na jej powierzchnię. Pobieranie tkanek z innych miejsc, np. talerza kości biodrowej niesie ze sobą ryzyko powikłań.
Ksenoprzeszczepy, czyli przeszczepy międzygatunkowe także mogą być użyte do regeneracji tkanek przyzębia z zadowalającym skutkiem. Zwłaszcza biomateriały oparte na składnikach wołowych cieszą się dużym zainteresowaniem. Badania wskazują, że użycie przeszczepów złożonych z nieorganicznej macierzy wołowej wzmocnionej białkiem z dodatkiem karboksymetylocelulozy jako nośnika nie tylko pozwala na odbudowę ubytków śródkostnych, ale także nadaje się do terapii recesji dziąseł w zakresie pokrycia korzenia. Zastosowanie ksenoprzeszczepów daje możliwość terapii chorób przyzębia na wielu etapach ich zaawansowania, kiedy ubytki znajdują się przy wielu zębach jednocześnie, technika ta pozwala ograniczyć czas leczenia oraz ilość wizyt. Wyniki takiej terapii są przewidywalne, estetyczne i stabilne. Przeszczepy ksenogeniczne pozwalają także na uniknięcie pobierania tkanek od pacjenta, co znosi konieczność kolejnego przerwania ciągłości tkanek.
Sterowana regeneracja tkanek – GTR – jest kolejną techniką pozwalającą na regenerację tkanek miękkich i twardych przyzębia. Materiały używane w tej metodzie mogą być syntetyczne lub pochodzenia zwierzęcego. Wszystkie z nich mają właściwości osseoindukcyjne, a ponadto część z nich wspomaga wzrost także innych tkanek. Według przeprowadzonych badań najbardziej efektywne są zabiegi, w których oprócz stymulacji tkanek używane są błony będące barierą mechaniczną. Stanowią one rusztowanie dla nowo powstałych tkanek, mogą one być zbudowane z materiału obcogatunkowego, lub być autogenne, używane są także błony syntetyczne. Duża część błon ma działanie hemostatyczne i angiogeniczne, co jest szczególnie korzystne w periodontologii, gdyż tkanki budujące przyzębie posiadają dość obfite unaczynienie. Regeneracja tkanki z wytworzeniem sieci naczyń jest korzystna, gdyż następuje szybciej i ma o wiele większe szanse na powodzenie z uwagi na dostarczanie odpowiednich substancji odżywczych i regulatorowych przez krew. Za pełną regeneracje uważa się odtworzenie struktur przyczepu łącznotkankowego, wytworzenie cementu bezkomórkowego, który przylega ściśle do zębiny, oraz odbudowę ubytków kostnych poprzez nowo wzrastającą tkankę kostną. Terapia za pomocą GTR pozwala spełnić te warunki w mniejszym lub większym stopniu, w zależności od cech osobniczych, utrzymywanej higieny oraz stanu początkowego, czego wyrazem jest poprawa wskaźników CAL, GR i PPD. Substancją cieszącą się obecnie dużym zainteresowaniem z punktu widzenia wspomagania GTR jest siarczan wapnia ze względu na możliwość zastosowania go zarówno jako błony zaporowej, jak i materiału wypełniającego w ubytkach kostnych, gdyż ulega on resorpcji. Siarczan wapnia jest wysoce biozgodny, może być także stosowany w kombinacji z innymi materiałami, co zwiększa możliwości indywidualnego doboru terapii. Ponadto związek ten może stanowić nośnik dla leków i czynników wzrostu, dzięki czemu mogą być one utrzymywane w żądanym rejonie.

Bibliografia:
1.    Marzena Dominiak, Dorota Mierzwa-Dudek, Zastosowanie masy bogatopłytkowej w regeneracji mnogich ubytków kostnych przyzębia – opis przypadku, Dent. Med. Probl. 2005, 42, 1, 165–170, ISSN 1644-387X
2.    Norbert Pallua, Christoph V. Suscheck, Tissue Engineering: From Lab to Clinic, Springer, 2010
3.    Anthony Atala, Principles of regenerative medicine, Academic Press, 2008
4.    Edward S. Cohen, Atlas of cosmetic and reconstructive periodontal surgery, PMPH-USA, 2007
5.    Serge Dibart, Thomas Dietrich, Practical Periodontal Diagnosis and Treatment Planning, John Wiley and Sons, 2009
6.    Halina Kempa, Jadwiga Sadlak-Nowicka, Witold Jurczyński, Konrad Czubak, Białka matrycy szkliwa w leczeniu śródkostnych ubytków przyzębia – ocena kliniczna i radiologiczna po upływie 6, 12 i 24 miesięcy, Dent. Med. Probl. 2002, 39, 1, 95–101
7.    http://www.dentistrytoday.com/periodontics/3931-peptide-enhanced-bovine-xenograft-to-treat-severe-recession
8.    http://poradnik-stomatologiczny.pl/pl/articles/item/18238/sterowana_regeneracja_tkanek_pionowego_ubytku_przyzebia_za_pomoca_polwodnego_siarczanu_wapnia_opis_przypadku