Kryteria wymiany startych wypełnień

Wypełnienia zakładane są w stomatologii głównie podczas leczenia próchnicy, lub leczenia endodontycznego, czasem także jako uzupełnienie ubytków powstałych na skutek nadmiernej atrycji koron zębów. Materiały, z jakich wykonane są wypełnienia są stosunkowo trwałe, jednak konieczna jest ich kontrola, w celu sprawdzenia szczelności brzeżnej. Amalgamaty uważane są za najbardziej wytrzymałe wypełnienia, jednak ze względu na niskie walory estetyczne odchodzi się od ich stosowania.

Kiedy wymieniać plombę?

Materiały kompozytowe i glasjonomery zapewniają dobry efekt kosmetyczny, jednak wszystkie, nawet dobrze założone odkruszają się i tworzy się szczelina między nimi a szkliwem/zębiną do której mogą wnikać bakterie powodując próchnicę wtórną. Ponadto wypełnienia mogą zmieniać kolor i powodować zmniejszenie jakości estetycznej uzębienia, także po wybielaniu zębów wypełnienia odznaczają się innym kolorem, ponieważ same nie ulegają rozjaśnieniu. U pacjentów, którzy decydują się na uzupełnienia protetyczne, które zawierają w swojej strukturze metale może być konieczna wymiana wypełnień amalgamatowych, ze względu na możliwość tworzenia się ogniw galwanicznych i przewodzenia prądu elektrycznego.
Przed podjęciem decyzji o wymianie wypełnienia należy rozważyć kwestię zdrowia pacjenta oraz względy estetyczne – wymiana materiałów uzupełniających ubytki bardzo często wiąże się z koniecznością przynajmniej częściowego ich opracowania, a więc odjęcia tkanek zęba. Przy opracowywaniu wiertłem szkliwa i zębiny wytwarza się wysoka temperatura, która zwłaszcza w przypadku głębokich ubytków może być przyczyną oparzenia miazgi i jej zapalenia.
Istotnym wskazaniem do wymiany wypełnienia jest obecność lub podejrzenie próchnicy wtórnej – wykształca się ona i postępuje w wyniku powstania mikroprzecieku pomiędzy szkliwem zęba a materiałem wypełniającym ubytek. Na obecność próchnicy wtórnej wskazuje w początkowym stadium obecność pęknięć szkliwa w pobliżu wypełnienia, w późniejszych stadiach zasinienie przeświecające spod szkliwa lub ciemne plamy w kolorach od brązu do czerni. W przypadku wypełnień amalgamatowych można mieć czasem wątpliwości, co do tego, co prześwieca spod szkliwa – amalgamat, czy zmiana próchnicowa. Oceniając stan takiego zęba należy zwrócić uwagę na to, że w większości przypadków podcięcia pod amalgamat nie mogą być zbytnio przesunięte pod guzek korony zęba, gdyż siły żucia mogłyby wtedy powodować odłamanie się guzka. Zwykle zmiana taka świadczy o próchnicy. We właściwej ocenie przylegania wypełnienia do ścian ubytku bardzo pomocne są kamery wewnątrzustne – dzięki 40-krotnemu powiększeniu korony zęba i tkanek otaczających oraz przekazaniu obrazu na monitor można dostrzec szczegóły obszaru sąsiadującego z wypełnieniem. Stosowanie kamer wewnątrzustnych ma także dodatkowy aspekt  – przekonanie pacjenta, że wymiana starego materiału jest konieczna, zwłaszcza, gdy zmiany nie są dostrzegalne na powierzchni.
Czas, w którym wymiana wypełnienia jest wskazana nie jest ściśle określony –  powinno się dążyć do wykonania wymiany przed rozwinięciem się próchnicy wtórnej, niestety właściwy moment jest trudny do uchwycenia – największa szansa na wymianę we właściwym czasie występuje u osób, które regularnie zgłaszają się na przeglądy stomatologiczne. Część badaczy jest zdania, że wymiana wypełnienia powinna nastąpić wtedy, gdy zauważalne są drobne pęknięcia na szkliwie, gdyż świadczą one o zmianach w obrębie zębiny, która podpiera daną część szkliwa. Niestety zmiany próchnicowe przylegające do wypełnień są rzadko widoczne na zdjęciach rentgenowskich, dlatego ich stosowanie w celu zidentyfikowania próchnicy wtórnej wokół wypełnienia nie jest wskazane. Pacjenci często nie odczuwają żadnych dolegliwości związanych z rozwojem próchnicy wtórnej, zwłaszcza przy płytkich lub średnio-głębokich uzupełnieniach ubytków, gdyż zmiany są zbyt odległe od miazgi, aby wywoływać ból. W niektórych wypadkach występuje nadwrażliwość na ciepłe lub słodkie pokarmy, co jest wynikiem utraty szczelności wypełnienia – jest to wskazanie do jego wymiany.
W przypadku występowania próchnicy wtórnej wskazane jest usunięcie całego wypełnienia, tak, aby mieć pewność, że wszystkie tkanki objęte procesem próchnicowym zostały wyeliminowane. Warto jest pokazać pacjentowi próchnicę po wyjęciu starego wypełnienia – wiele osób nadal nie ma świadomości, że wypełnienia nie są wieczne. Pokazanie obrazu z kamery wewnątrzustnej na pewno usunie wątpliwości, jakie duża część pacjentów może mieć – przyczynia się to do budowania większego zaufania w relacjach lekarz-pacjent. Wyjaśnienie pacjentowi mechanizmu powstawania próchnicy wtórnej i związanej z nią prewencji w postaci przeglądów kontrolnych często odnosi pozytywne skutki.
Istnieją także inne wskazania do wymiany wypełnień, poza obecnością próchnicy. Wypełnienia amalgamatowe są często usuwane z powodów estetycznych lub przy planowanych uzupełnieniach protetycznych wykonanych z metalu. Niektóre uzupełnienia protetyczne, takie jak mosty, korony czy protezy szkieletowe posiadają elementy wykonane z metalu – ze względu na to, że stopy metali używane w protetyce różnią się składem od amalgamatu mogłoby dochodzić, w razie pozostawienia metalowych uzupełnień, do powstawania prądu elektrycznego. Amalgamat i stopy metali używane w protetyce mają inny potencjał elektryczny – mogą więc tworzyć ogniwo galwaniczne, które przewodziłoby prąd elektryczny, który powodowałby nie tylko uczucie dyskomfortu u pacjenta, ale także mógłby stać się powodem podrażnienia miazgi i jej stanu zapalnego.
Poza wskazaniami protetycznymi wymiana wypełnień jest wskazana ze względów estetycznych, gdy wypełnienie mocno odbiega kolorem od korony zęba. Nie jest to wskazanie bezwzględne, należy więc zawsze rozważyć możliwe do uzyskania korzyści oraz ryzyko powikłań jatrogennych. Jeżeli wypełnienie znajduje się w zębach tylnych, które nie są widoczne, nawet przy szerokim uśmiechu, wówczas, gdy nie ma innych niż estetyczne wskazań warto zrezygnować z wymiany materiału. W przypadku, gdy odbiegające kolorem wypełnienie jest widoczne w trakcie mówienia, czy uśmiechania się i powoduje dyskomfort psychiczny u pacjenta, a jego wymiana nie powinna spowodować powikłań wskazana jest jego wymiana na nowe. Problem widocznych wypełnień na tle tkanek zęba jest często spotykany po zabiegach wybielania – zarówno nakładowego, jak i gabinetowego. Materiały używane do wypełniania ubytków nie ulegają rozjaśnieniu w wyniku takich procedur, gdy uzupełnienia są rozległe potrafią się mocno odznaczać. Korzystne jest poinformowanie pacjenta o takim efekcie zanim rozpocznie się zabieg wybielania. Wypełnienia po wybieleniu zębów można wymienić dopasowując do koloru uzyskanego w wyniku zabiegu, co zapewnia odpowiedni efekt kosmetyczny. Ze względu na efekt estetyczny wymienia się także wypełnienia, które utraciły połysk i stały się matowe i nieprzezierne, przez co odcinają się zasadniczo od powierzchni szkliwa.
Ponadto wskazaniem do wymiany wypełnienia jest jego niedopasowanie do anatomicznego kształtu zęba – w przypadku materiałów kompozytowych możliwe jest jego dostosowanie w zgryzie przy pomocy wierteł, o ile występuje jego nadmiar i nie występują inne niekorzystne zmiany, np. nieszczelność brzeżna. Jeżeli wypełnienie jest za niskie, wówczas można wytrawić materiał kompozytowy i dodać dodatkową warstwę, o ile nie jest to wypełnienie z przeciekiem, lub założone w bardzo odległym czasie i brak jest innych wskazań do jego wymiany. Odpowiednio wykonane wypełnienie powinno zawsze umożliwiać punktowy kontakt zębów przeciwstawnych, dzięki czemu unika się przeciążeń narządu żucia i związanych z nimi powikłań. Jeśli wypełnienie wykonane jest z amalgamatu to zachodzi konieczność jego usunięcia i ponownego założenia. W przypadku nawisających wypełnień również należy rozważyć ich dostosowanie poprzez zebranie materiału lub wymianę na nowe – w zależności od stanu materiału i przylegania do ubytku.
Innym kryterium, które wskazuje na konieczność wymiany wypełnienia jest nadwrażliwość po zabiegu, np. na strumień powietrza. Występowanie takiej nadwrażliwości w przypadku użycia materiałów kompozytowych może wskazywać na niepełną polimeryzację i uwalnianie się monomeru resztkowego, który może podrażniać tkanki zęba. Nadwrażliwość pozabiegowa może także występować przy zastosowaniu amalgamatu i mieć związek z nieodpowiednio rozłożonym materiałem i siłami sprężystości oddziałującymi na tkanki zęba – w obu przypadkach zalecane jest usunięcie obecnego wypełnienia i założenie nowego.
Przystępując do wymiany wypełnień należy zawsze kierować się dobrem pacjenta, nie należy dokonywać takich zabiegów bez potrzeby, gdyż działanie jatrogenne może być przyczyną powikłań, w wyniku których pacjent może zostać niepotrzebnie narażony zarówno na dolegliwości, jak i na obciążenia finansowe. Wymiana wypełnień powinna być wykonywana w uzasadnionych przypadkach, tak, aby przynosiła korzyści dla zdrowia pacjenta i zapewniała mu dobre samopoczucie.

Bibliografia:
1.    Criteria for the Replacement of Defective Restorations, George Arvanitis, Dentistry Today
2.    The replacement or repair of posterior amalgam restorations: when is it indicated in the permanent dentition An Evidence-Based Literature Review, Ji Hoon Hyun, Danielle Musselman, Kaveh Nedamat, Natascha Rodrigues, Michelle Wong, Robert Wong
3.    2-year Clinical Evaluation of Alternative Treatments to Replacement of Defective Amalgam Restorations, VV Gordan, JL Riley, PK Blaser, IA Mjör, Operative Dentistry, 2006, 31-4, 418-425