Metody minimalnie inwazyjne w leczeniu ubytków próchnicowych

U podstaw stomatologii minimalnie inwazyjnej leży koncepcja postępowania profilaktyczno-leczniczego, zakładająca jak najmniej inwazyjne przeprowadzanie procedur medycznych i jak najoszczędniejsze opracowanie tkanek zmienionych chorobowo. Na ilość zachowanych tkanek twardych zęba istotnie wpływa technika leczenia próchnicy. Lekarz dentysta, decydując o wyborze optymalnej metody, powinien uwzględnić m.in. jakość współpracy z pacjentem i zaplecze stomatologiczne, jakim dysponuje.

Metody minimalnie inwazyjnego leczenia ubytków próchnicowych

Uszczelnianie dołków i bruzd, lakowanie (pits and fissure sealing), czyli profilaktyczne wypełnianie bruzd i zagłębień powierzchni żujących, wykonywane jest na stałych zębach trzonowych i przedtrzonowych (najlepiej tuż po wyrznięciu) oraz na zębach mlecznych trzonowych. Wskazania do zabiegu rozważa się indywidulanie dla każdego przypadku, oceniając m.in. morfologię bruzd, skuteczność usuwania płytki, podaż cukrów z dietą (ilość i częstość spożycia) i stan uzębienia.

Poszerzone lakowanie (preventive resin restoration type 1; PRR-1) należy do zabiegów inwazyjnych; polega na poszerzeniu bruzdy przed zalakowaniem. Zabieg (wskazany w tylko niektórych przypadkach) umożliwia dokładniejszą ocenę stanu bruzdy i zwiększa retencję laku.

Wypełnienie zapobiegawcze (preventive resin restoration type 2; PRR-2) – wykonywane, kiedy próchnica obejmuje część bruzdy. Postępowanie polega na usunięciu zmienionych tkanek i wypełnieniu ubytku kompozytem; na inne bruzdy nakładany jest lak szczelinowy.

Infiltracja próchnicy (caries infiltration) – rodzaj pomostu między profilaktyką a wypełnieniem; zabieg stosowany w przypadku zmian próchnicowych bez ubytku szerzących się w szkliwie, przekraczających połączenie szkliwno-zębinowe oraz sięgających do 1/3 zewnętrznej warstwy zębiny – początkowych zmian próchnicowych (białych plam). Polega na usunięciu (za pomocą kwasu) warstwy powierzchniowej zmiany i zastąpieniu zmienionej struktury podpowierzchniowej żywicą kompozytową o odpowiedniej lepkości. Wskazanie do zabiegu stanowią początkowe zmiany próchnicowe na powierzchniach gładkich (wolnych i stycznych). Zabieg wykonywany jest preparatem ICON.

Preparacja tunelowa (tunnel preparation) – stosowana w próchnicy pierwotnej na powierzchni stycznej. Dostęp do ubytku preparuje się od powierzchni okluzyjnej, zachowując zdrową krawędź brzeżną.

• Metoda tunelowa zewnętrzna/otwarta (external tunnel, open tunnel): ubytek ma dwa otwory – wypreparowany w zdrowym szkliwie na powierzchni żującej oraz na powierzchni stycznej (wynik próchnicy).
• Metoda tunelowa wewnętrzna/zamknięta (close tunnel) – ubytek ma jeden otwór; przy usuwaniu zmiany w zębinie pozostawia się zewnętrzne zdemineralizowane szkliwo (które powinno ulec remineralizacji).

Preparacja szczelinowa/otworkowa (slot preparation) znajduje zastosowanie w przypadku zębów stłoczonych językowo, przechylonych mezjalnie/dystalnie – jeśli okluzyjny dostęp do zmiany mógłby wiązać się z istotną utratą zdrowych tkanek (konieczna wcześniejsza ocena wytrzymałości krawędzi brzeżnej). Preparacja szczelinowa wykonywana jest z dostępu od powierzchni policzkowej lub powierzchni stycznej.

Atraumatyczne alternatywne leczenie próchnicy (alternative restorative treatment; ART) – metoda natychmiastowego postępowania terapeutycznego opracowana dla krajów rozwijających się i społeczeństw o dużych i szczególnych potrzebach leczniczych. W warunkach gabinetu stomatologicznego może znaleźć zastosowanie u pacjentów niewspółpracujących, niepełnosprawnych, z dentofobią (gdy leczenie rutynowe jest uniemożliwione). W celu usuwania zmian próchnicowych ART wykorzystuje proste instrumenty ręczne, bez znieczulenia miejscowego, z zastąpieniem suszenia powietrzem kulką waty.

Chemomechaniczne usuwanie próchnicy (chemo-mechanical caries removal; CMCR) – metoda oparta na działaniu podchlorynu sodu (powstałego w wyniku zmieszania wodorotlenku sodu i chlorku sodu), który skutecznie usuwa składniki organiczne w temperaturze pokojowej. Zastosowanie znajduje żel Carisolv (skład: chlorek sodu i wodorotlenek sodu tworzące 0,5% roztwór podchlorynu sodu o pH 11, leucyna, lizyna, kwas glutaminowy, karboksymetyloceluloza i erytrozyna). Żel, po wprowadzeniu do ubytku, powoduje zmiękczenie chorobowo zmienionej zębiny, która jest usuwana z użyciem narzędzi ręcznych. Metoda wykorzystywana w opracowaniu ubytków w obrębie korony i korzenia oraz w zębach mlecznych. W niektórych przypadkach dostęp do zmian wymaga użycia wiertła.

Opracowanie ubytków za pomocą abrazji powietrznej, kinetyczna preparacja ubytków (kinetic cavity preparation; KCP) – abrazja powietrzna może być wykorzystywana jako narzędzie do diagnostyki bruzd; stosowana do oszczędnej preparacji zmian próchnicowych na powierzchni okluzyjnej i w okolicy przyszyjkowej. Usuwa szkliwo, zębinę i wypełnienia z amalgamatu i kompozytu, które wymagają wymiany.

Laserowe opracowanie ubytków – w opracowaniu twardych tkanek zęba zastosowanie znajdują lasery gazowe (CO2), Nd:Yag, Er:Yag, UV. Laser można wykorzystywać w leczeniu próchnicy początkowej (zmniejsza demineralizację podpowierzchniową), przy opracowaniu ubytków próchnicowych, w leczeniu nadwrażliwości zębiny, profilaktycznie (zmiana powierzchniowej struktury szkliwa), poza tym w leczeniu endodontycznym (opracowanie i wyjaławianie kanałów) i przy wykonywaniu resekcji korzenia.

Systemy dźwiękowe – końcówki ultradźwiękowe mogą być wykorzystywane m.in. w celu bezpiecznej preparacji ubytków stycznych, preparacji tunelowej, preparowaniu i wykańczaniu brzegów ubytku w sposób oszczędny. Systemy dźwiękowe stosowane do opracowywania tkanek zmienionych próchnicowo minimalizują ryzyko niektórych powikłań jatrogennych (uszkodzenia sąsiedniego zęba, przegrzania miazgi).

Ozon w leczeniu próchnicy – nieinwazyjny środek pomocniczy eliminujący czynnik bakteryjny zmian (do 99% bakterii). Dostępne są specjalne urządzenia do wytwarzania i aplikacji ozonu. W stomatologii zachowawczej emisja ozonu wykorzystywana jest przed uszczelnieniem dołków i bruzd, przed inwazyjnym leczeniem próchnicy, a także do dezynfekcji kanałów korzeniowych.