Badania dostarczające dowodów w stomatologii

Kluczową rolę w stomatologii opartej na dowodach (EBD – z ang. evidence-based dentistry) odgrywają wyniki badań laboratoryjnych i klinicznych, in vitro i in vivo. Badania mogą być:

• retrospektywne – opierają się na wglądnięciu w przeszłość uczestników; polegają na przeprowadzeniu wywiadu i poznaniu historii choroby; dzięki nim można wysnuć wnioski o przyczynach konkretnego stanu pacjenta/pacjentów, np. skutkach zdrowotnych narażenia na amalgamat dentystyczny[1];
• prospektywne – polegają na przeprowadzeniu badania startowego i obserwacji uczestnika w miarę upływu czasu. Wykorzystywane są m.in. w określaniu sukcesu terapeutycznego czy w monitorowaniu rozwoju powikłań pozabiegowych, np. bólu po leczeniu kanałowym[2].

Rodzaje badań dostarczających dowodów w stomatologii

Badania użyteczne dla EBD możemy podzielić na eksperymentalne i obserwacyjne.

Do badań eksperymentalnych zalicza się:

• Randomizowane kontrolowane badania kliniczne – złoty standard eksperymentów klinicznych. W badaniach tych duża grupa uczestników jest losowo przydzielana do dwóch lub więcej podgrup i do podgrupy kontrolnej (grupa porównawcza). Różnice, jakie uzyskuje się między wynikami otrzymanymi w każdej z wytyczonych podgrup uczestników, poddawane są ocenie metodami statystycznymi. Przykład badania: wpływ wstępnego schłodzenia miejsca wstrzyknięcia na odczuwanie bólu w stomatologii dziecięcej[3].
• Community trials (interwencja populacyjna) – badania skupione na podejściu populacyjnym, społecznościowym. Są coraz częściej realizowane także w obszarze stomatologii, ponieważ określone grupy społeczne przyjmują szczególne środowiskowe, kulturowe i behawioralne wzorce stylu życia, które nie pozostają bez wpływu na otrzymane wyniki badań. Przykład badania: wpływ promocji zdrowia i lakierowania zębów na próchnicę u dzieci australijskich Aborygenów[4].

Badania obserwacyjne polegają na opisie bądź analizie określonych zdarzeń czy też ekspozycji na konkretny czynnik bądź interwencję. Badania takie nie pozwalają jednak na wnioskowanie o związkach przyczynowo-skutkowych, ponieważ nie mają grupy kontrolnej. W sektorze badań obserwacyjnych wyróżnia się badania opisowe (np. opis przypadku) oraz badania analityczne. Wśród badań analitycznych realizowane są:

• Badania ekologiczne – przeprowadza się je na określonej populacji uczestników i wykorzystuje się w nich istniejące już dane, na przykład dane statystyczne. Otrzymane wyniki mają postać korelacji bądź oceny zależności. Zależność obserwowana między zmiennymi na poziomie populacji nie oznacza jednak związku na poziomie jednostek. Przykład badania: korelacja przeszkolenia oceniających i rzetelności w ocenie wyników w stomatologii[5].
• Badanie przekrojowe – jego celem jest opis pewnego stanu lub zjawiska w określonym czasie. Ocenia się tutaj jednocześnie narażenie na czynnik ryzyka i wystąpienie choroby. Przykład badania: otyłość i próchnica u pacjentów pediatrycznych[6].
• Badania kohortowe – umożliwiają ocenę wystąpienia określonego zjawiska w grupach (kohortach) osób narażonych i nie narażonych na działanie określonego czynnika lub interwencję. Przykład badania: związek między wadami szkliwa a próchnicą[7].
• Badania kliniczno-kontrolne – umożliwiają poszukiwanie związku pomiędzy daną ekspozycją a wystąpieniem określonego zjawiska bądź stanu w grupie osób, u których zjawisko to bądź stan wystąpiły, i porównuje to z ekspozycją w odpowiednio dobranej grupie kontrolnej, w której zjawisko bądź stan nie wystąpiły. Przykład badania: RTG stomatologiczne a ryzyko raka tarczycy[8].

Odmianą są badania kliniczno-kontrolne zagnieżdżone – z grupy osób obserwowanych prospektywnie wybiera te, u których wystąpiło określone zjawisko lub stan i dla każdej z nich dobiera się z tej samej grupy jedną lub więcej osób kontrolnych, u których zjawisko lub stan nie wystąpiły, a następnie porównuje się odsetek narażonych na określony czynnik w obu grupach. Przykład badania: lotne związki siarki w powietrzu wydychanym przez studentów stomatologii palących fajkę wodną[9].

Badania z badań i korzyści dla EBD

Pojedyncze badania wybrane pod kątem określonych parametrów mogą stać się fundamentem dla szeroko zakrojonych analiz i syntez naukowych. Dzięki uzyskanym wynikom można potwierdzić lub odrzucić hipotezę badawczą, spojrzeć na problem badawczy z szerokiej perspektywy bądź dostrzec pewne prawidłowości/zasady, których nie da się zauważyć na podstawie wyników otrzymanych w jednym tylko badaniu.

• Metaanaliza jest zebraniem ilościowym wyników badań, które dotyczą tego samego pytania klinicznego, interwencji, występowania określonych skutków bądź stanów czy odnoszą się do określonej populacji. Ilościową syntezę wyników badań dokonuje się za pomocą metod statystycznych. Metaanaliza może dotyczyć konkretnego typu badań, np. randomizowanych. Przykład badania: skuteczność i bezpieczeństwo mepiwakainy w porównaniu z lidokainą w znieczuleniu miejscowym w stomatologii[10].
• Przegląd systematyczny – w przeciwieństwie do metaanalizy opiera się na jakościowym przeglądzie wszystkich badań, które dotyczyły tego samego pytania klinicznego, badanej populacji, określonego zjawiska bądź stanu. Przeprowadza się je z wykorzystaniem odpowiednich metod, które zmniejszają błąd systematyczny. W takich badaniach może być również wykorzystywana metaanaliza. Przykład badania: zastosowania elektromiografii w stomatologii[11].

Badania w stomatologii mogą dostarczać wyników mniej lub bardziej obiektywnych. Badanie ze ślepą próbą polega na tym, że tylko uczestnicy nie wiedzą, jakiej interwencji zostają poddani. Ponieważ prowadzący badanie wiedzą, który uczestnik otrzymał np. lek, a który –  placebo, możliwe jest świadome monitorowanie wpływu terapii na bieżąco. W tego typu badaniach pojawia się jednak niebezpieczeństwo nacechowania wyników subiektywizmem. Takiej możliwości nie ma w przypadku badania z próbą podwójnie ślepą, gdyż tutaj ani pacjent, ani lekarz nie wiedzą, który uczestnik badania otrzymał placebo, a który – lek. Dokonane obserwacje w takich badaniach są zatem bardziej obiektywne niż w przypadku badania z pojedynczą ślepą próbą. Z kolei badania z próbą otwartą, w których zarówno pacjenci, jak i badacze znają przynależność do konkretnej grupy eksperymentalnej bądź kontrolnej, mogą dostarczać wyników naznaczonych dużym prawdopodobieństwem subiektywizmu. Stąd konieczność dobrego doboru tematyki i uczestników takiego badania.

EBD – wciąż za mało badań

Badań dostarczających dowodów jest w stomatologii nadal mniej niż w medycynie. Problemem jest również i to, że zdecydowana większość obserwacji naukowych w stomatologii dokonanych w odniesieniu do produktów i materiałów, to wyniki testów wykonywanych w kontrolowanych warunkach laboratoryjnych. Badania te zazwyczaj skupiają się na konkretnej badanej właściwości bądź tylko kilku parametrach wybranych według preferencji badacza, tymczasem praktykujący stomatolog ma do czynienia z realnymi sytuacjami, rozmaitymi pacjentami i różnymi uwarunkowaniami, które w sposób indywidualny determinują styl życia każdego pacjenta. Z tego powodu wyniki badań laboratoryjnych dostarczają jedynie wskazówek, które podpowiadają dentyście o możliwościach wyboru i konsekwencjach zastosowania konkretnego materiału czy postępowania leczniczego.

W EBD jest też ciągle zbyt mało badań in vivo kohortowych i kontrolowanych długoterminowych badań klinicznych. Tymczasem są one konieczne, aby stomatologia oparta na dowodach naukowych mogła się rozwijać.

Przypisy:
[1]https://academic.oup.com/ije/article/33/4/894/665545?login=true
[2]https://www.hindawi.com/journals/ijd/2012/310467/
[3]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3872632/
[4]https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1600-0528.2010.00561.x
[5]https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1991790213000044
[6]http://admin.ejpd.eu/download/2011-02-09.pdf
[7]https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1601-0825.2010.01770.x
[8]https://www.tandfonline.com/doi/full/10.3109/02841861003705778
[9]https://europepmc.org/article/med/28497662
[10]https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0020653920324278
[11]https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.4103/1305-7456.184156