Objawy chorób endokrynologicznych w jamie ustnej

Jama ustna jest obszarem, w którym często daje się zauważyć manifestacje różnych chorób. Zdarza się, że to właśnie dzięki dokładnie wykonanym przeglądom stomatologicznym u pacjenta zdiagnozowane zostają schorzenia układowe, takie jak choroby endokrynologiczne. W ostatnich latach w Polsce notuje się wzrost występowania chorób układu dokrewnego – ich wczesne wykrycie jest bardzo istotne dla stanu zdrowia oraz jakości życia pacjenta. Poznanie objawów manifestacji tych schorzeń w jamie ustnej pozwala zwiększyć odsetek wcześnie zdiagnozowanych pacjentów, co ogranicza zazwyczaj również koszty leczenia.

Nadczynność tarczycy może manifestować się w jamie ustnej w postaci wzrostu ryzyka rozwoju próchnicy, poza tym u pacjentów z tym schorzeniem obserwuje się zwiększoną podatność na choroby przyzębia. Ze względu na intensywny wpływ hormonów tarczycy na metabolizm w tkance kostnej często dochodzi do rozwoju osteoporozy obejmującej także kości szczęki i żuchwy, mechanizm ten związany jest ze zwiększaniem ilości osteoklastów, przez co w procesie remodelacji kości zwiększa się aktywność procesu resorpcji. Przy nadczynności tarczycy obserwuje się także przedwczesną utratę zębów mlecznych i rozpoczęcie procesu wyrzynania się zębów stałych we wcześniejszym wieku. Ponadto osoby cierpiące na hipertyreozę mają większą skłonność do rozwijania zespołu pieczenia jamy ustnej (BMS – Burning Mouth Syndrome).
Niedoczynność tarczycy objawia się w jamie ustnej w postaci powiększenia języka (macroglossii), która następuje na skutek gromadzenia się w tkankach języka fibronektyny oraz glikozaminoglikanów, wykazujących właściwości hydrofilowe. Hipotyreoza może powodować niedorozwój brodawek grzybowatych języka, przez co u chorych mogą występować zaburzenia smaku, poza tym obserwowany jest związek pomiędzy niedoczynnością tarczycy, a obniżeniem w wrażliwości zakończeń nerwu trójdzielnego, pacjenci dotknięci niedoczynnością tarczycy są bardziej podatni na występowanie BMS. W przeciwieństwie do nadczynności tarczycy, w hipotyreozie utrata zębów mlecznych oraz wyrzynanie się stałego uzębienia zachodzi zwykle z opóźnieniem. Osoby cierpiące na niedoczynność tarczycy objęte są zwiększonym ryzykiem występowania schorzeń przyzębia oraz liszaja płaskiego w obrębie błon śluzowych jamy ustnej. Zdarza się, że hipotyreoza występuje na skutek wad rozwojowych, do których należą aplazja, hipoplazja oraz ektopia. Tarczyca może występować ektopowo w tkankach języka, co ma związek z drogą jej zstępowania w czasie rozwoju płodu. Tarczyca językowa jest najczęściej spotykana w tylnym odcinku języka, jako guzkowate wyniesienie, aczkolwiek wada ta należy do rzadko spotykanych. W wyniku występowania ektopowej tarczycy w jamie ustnej  u pacjenta może występować dysfagia, problemy z oddychaniem oraz chrypka. Powierzchniowe położenie tarczycy językowej może powodować wystąpienie krwotoków na skutek urazów. Niedoczynność tarczycy wpływa niekorzystnie na procesy gojenia się ran, wydłużając czas konieczny do odbudowy tkanek.
Nadczynność przytarczyc może powodować istotne zmiany w obrębie jamy ustnej, z względu na wzmaganie przez parathormon osteolizy w tkance kostnej, przez co  obniża się gęstość kości w przegrodach międzykorzeniowych i blaszkach zębodołów. Uważa, się, że zmiana metabolizmu w tkance kostnej na skutek pierwotnej nadczynności  przytarczyc może zwiększać ryzyko wystąpienia guza brunatnego w obrębie jamy ustnej.  Zmiana ta w obrazie radiologicznym może przypominać ziarniniaka olbrzymiokomórkowego, ameloblastomę, zapalenie szpiku czy torbiele zębopochodne, dlatego istotna jest diagnoza różnicowa. Obecność ziarniniaka olbrzymiokomórkowego w jamie ustnej może także wskazywać występowanie nadczynności przytarczyc. Ziarniniak ten obserwowany jest na wyrostku zębodołowym szczęki lub żuchwy w postaci wyraźnie odgraniczonej różowej lub ciemnoczerwonej wyniosłości.
U pacjentów z niedoczynnością przytarczyc obserwuje się zaburzenia rozwojowe tkanek twardych zębów, może dochodzić do niedorozwoju zębów, ze względu na zaburzenie wytwarzania i rozmieszczenie białek matrycowych szkliwa w czasie zachodzenia procesów szkliwotwórczych. U osób, u których występowało przewlekle obniżone stężenie wapnia częste jest poszerzenie komory miazgi zębów, występują krótsze korzenie, oraz opóźnienia w erupcji zębów, jak i hipodoncja.
Czynność przysadki mózgowej ma wpływ na cały organizm, dlatego wszelkie zaburzenia wydzielania w jej obrębie mogą manifestować się bardzo wyraźnie. Nieprawidłowa regulacja hormonalna może być spowodowana obecnością czynnych hormonalnie guzów, należą do nich somatotropinoma, który wydziela hormon wzrostu, co prowadzi do gigantyzmu i akromegalii, oraz corticotropinoma, który uwalnia kortykotropinę, w wyniku czego rozwija się hiperkortyzolemia i choroba Cushinga.
W akromegalii obserwuje się powiększenie kości twarzy, nadmierne zaznaczenie jej rysów oraz charakterystyczne pogrubienie warg. Charakterystyczny jest prognatyzm żuchwy i silnie zaznaczone łuki brwiowe. Pomiędzy zębami występują szerokie tremy, oraz notuje się ruchomość zębów pierwszego stopnia, zwłaszcza w przednim odcinku żuchwy. Ruchomości zębów nie towarzyszą zazwyczaj stany zapalne przyzębia. Charakterystyczny jest także tyłozgryz lub zgryz krzyżowy. Do innych objawów należy powiększenie języka oraz podniebienia miękkiego. Dość często występuje także obniżenie się głosu oraz chrypka, co ma związek ze zgrubieniem i powiększeniem się strun głosowych.
Przy nadczynności nadnerczy bardzo często dochodzi do rozwinięcia się zespołu Cushinga, który oprócz charakterystycznych objawów w obrębie głowy i szyi, takich jak twarz księżycowata oraz bawoli kark, trądzik i łojotok powoduje również pojawienie się hirsutyzmu u kobiet, w okolicy podbródka, górnej wargi oraz policzków.  Poza tym dla pacjentów z nadczynnością nadnerczy typowe jest utrudnione gojenie się ran i występowanie objawów skazy krwotocznej, nawet przy niewielkich urazach, spowodowanych chociażby użyciem igieł. W grupie osób dotkniętych nadczynnością nadnerczy bardzo często obserwuje się infekcje grzybicze skóry i błon śluzowych.
U pacjentów z pierwotną niedoczynnością nadnerczy (choroba Addisona) na dziąsłach, czerwieni wargowej i błonach śluzowych mogą pojawiać się brązowe plamy. Zmiany te są spowodowane przez nadmierne stężenia ACTH oraz melanotropiny w wyniku niewystarczającej ich regulacji przez kortyzol, przez co dochodzi do hiperpigmentacji skóry i błon śluzowych. Ze względu na to, że takie objawy  mogą pojawiać się także w innych schorzeniach, takich jak: melanoza palaczy tytoniu, melanoplakia, zespół Peutza-Jeghersa, czy czerniak złośliwy konieczne jest przeprowadzenie diagnozy różnicowej.
Cukrzyca jest coraz częściej występującym problemem, który wpływa istotnie także na stan jamy ustnej. U diabetyków obserwuje się występowanie większej podatności na choroby przyzębia. Ponadto bardzo często spotykanym problemem jest zmniejszenie wydzielania śliny, które prowadzi w konsekwencji do wysychania błony śluzowej jamy ustnej, poczucia dyskomfortu oraz częstego rozwijanie się stanów zapalnych. Bardzo często występuje zaczerwienienie błony śluzowej,  może także dochodzić do zmiany barwy na fioletową. Pacjenci cierpiący na cukrzyce wykazują o wiele wyższe stężenie glukozy w ślinie, niż osoby zdrowe. Takie warunki sprzyjają namnażaniu się różnych gatunków bakterii, co objawia się wydłużeniem procesu gojenie się ran w jamie ustnej. Poza tym ze względu na zaburzenia immunologiczne i rozwój flory bakteryjnej i grzybiczej dość często obserwowane są nawracające pęknięcia i zapalenia kącików ust (cheilitis). U diabetyków częstymi problemami są kandydoza jamy ustnej, owrzodzenia błon śluzowych praz występowanie liszaja płaskiego. U osób, które nie poddają się leczeniu dochodzi do wygładzenia języka wskutek zaniku brodawek nitkowatych i grzybowatych, ze stanem tym wiążą się dość często dolegliwości bólowe oraz uczucie pieczenia.
Ze względu na zmniejszone wydzielanie śliny oraz wysokie stężenie cukru diabetycy są bardziej podatni na występowanie próchnicy, w przypadku nieunormowanego przebiegu choroby. Z przeprowadzonych badań wynika, że osoby leczone diabetologicznie, stosujące się do zaleceń higienicznych i dietetycznych oraz regularnie kontrolujące stan jamy ustnej u stomatologa wykazują podobną podatność na rozwój próchnicy, jak osoby zdrowe. U pacjentów takich występują również gwałtowniejsze niż w przypadku osób nie chorujących na cukrzycę schorzenia miazgi, badania wykazują większy odsetek niepowodzeń biologicznego leczenia miazgi oraz zwiększone ryzyko powstawania zmian okołowierzchołkowych. Ponadto osoby cierpiące na cukrzycę mogą wykazywać zaburzenia mineralizacji szkliwa zębów, u dorosłych pacjentów charakterystyczna jest hipermineralizacja szkliwa, co ma związek z obecnością wyższego stężenia fosforu i wapnia w ślinie.
U pacjentów z cukrzycą bardzo istotne znaczenie ma wczesne wykrywanie potencjalnych ognisk zapalnych i ich terapia, ze względu na oddziaływanie mediatorów zapalenia na cały organizm i możliwość pogorszenia stanu zdrowia w wypadku nieleczenia.

Bibliografia:

1.    Priya Verma Gupta, Dental Diseases Differentials Diagnosis, Jaypee Brothers Publishers, 2008
2.    Monika Koziołek, Magdalena Kiedrowicz, Bartosz Kiedrowicz, Elżbieta Dembowska, Anhelli Syrenicz, Objawy chorób endokrynologicznych u pacjentów leczonych  stomatologicznie, Dent. Med. Probl. 2011, 48, 2, 229–235 ISSN 1644-387X
3.    Mark Greenwood,Robin Seymour,John Meechan Textbook of Human Disease in Dentistry, John Wiley and Sons, 2009