Znieczulenie przewodowe – rodzaje i metody

Celem znieczulenia przewodowego jest odwracalne przerwanie przewodnictwa w pniach nerwowych. Częściej wykonuje się znieczulenie okołonerwowe, w którym lek znieczulenia miejscowego podawany jest w okolicę pnia nerwu (zniesienie czucia następuje po kilku minutach). Znieczulenie donerwowe powoduje natychmiastowe zniesienie przewodnictwa, ale bywa bolesne dla pacjenta (anestetyk podawany bezpośrednio w pień nerwu).

Prawidłowe wykonanie znieczulenia przewodowego wymaga znajomości punktów topograficznych, wykorzystywanych podczas ustalania przebiegu nerwów i naczyń znieczulanego obszaru.

Znieczulenie przewodowe – rodzaje i zakresy

Celem wykonywania znieczulenia przewodowego w obrębie żuchwy jest uzyskanie odwracalnego przerwania przewodnictwa w pniach:

• nerwu zębodołowego dolnego
• nerwu językowego
• nerwu policzkowego
• nerwu bródkowego.

Znieczulenie przewodowe w obrębie szczęki umożliwia wyłączenie przewodnictwa nerwowego w obrębie:

• nerwu podoczodołowego
• gałęzi zębodołowych górnych tylnych nerwu zębodołowego górnego
• nerwu podniebiennego większego
• nerwu nosowo-podniebiennego.

Zakresy znieczulenia:

• nerwu zębodołowego dolnego: dolna warga, trzon i zębodołowa część żuchwy, śluzówka po wewnętrznej powierzchni żuchwy (oprócz fragmentu od dystalnej połowy drugiego przedtrzonowca do mezjalnej połowy drugiego trzonowca), a także skóra wargi dolnej i podbródek
• nerwu językowego: połowa języka oraz śluzówka i okostna wewnętrznej powierzchni trzonu żuchwy
• nerwu policzkowego: śluzówka dystalnej połowy drugiego przedtrzonowca do mezjalnej połowy drugiego trzonowca
• nerwu bródkowego: śluzówka policzkowa od otworu bródkowego do linii pośrodkowej, skóra wargi dolnej oraz podbródek
• nerwu podoczodołowego: siekacze górne, kieł i przedtrzonowce (również śluzówka wyrostka zębodołowego w ich pobliżu) oraz warga górną i skrzydełko nosa
• nerwu podniebiennego większego: tylna część podniebienia twardego i tkanki miękkie do mezjalnej powierzchni pierwszego przedtrzonowca przyśrodkowo do linii pośrodkowej
• nerwu nosowo-podniebiennego: przednia część podniebienia twardego, tkanki (miękkie, twarde) od mezjalnej powierzchni prawego pierwszego przedtrzonowca do mezjalnej powierzchni lewego pierwszego przedtrzonowca
• gałęzi zębodołowych górnych tylnych nerwu zębodołowego górnego – na guz szczęki: miazga górnych trzonowców (jeśli brak nerwu zębodołowego górnego środkowego – również drugi przedtrzonowiec) i śluzówka wyrostka zębodołowego w ich okolicy.

Wybrane techniki znieczulenia przewodowego

Punkty orientacyjne pomocne przy znieczuleniu nerwów zębodołowego dolnego, językowego i policzkowego:

• przedni brzeg gałęzi żuchwy
• grzebień skroniowy (in. grzebień wyrostka dziobiastego, grzebień policzkowy)
• trójkąt zatrzonowcowy
• boczna odnoga grzebienia skroniowego
• odnoga przyśrodkowa grzebienia skroniowego
• dół zatrzonowcowy
• otwór żuchwy
• tylny brzeg gałęzi żuchwy.

Znieczulenie nerwów zębodołowego dolnego i językowego (szkoła szczecińska): punkt wkłucia igły znajduje się za grzebieniem skroniowym, przed fałdem skrzydłowo-żuchwowym, 1 cm nad powierzchnią zgryzową dolnych trzonowców. Tłok strzykawki powinien być ułożony po stronie przeciwległej na wysokości przedtrzonowców. Igłę wkłuwa się na ok. 0,5 cm do oporu kostnego, aspiruje i wykonuje znieczulenie nerwu językowego. Strzykawkę przemieszcza się na stronę znieczulaną i wprowadza głębiej igłę (o 1,5 do 2 cm) – najpierw w kontakcie z kością, w okolicy otworu żuchwy igła traci kontakt z kością i odzyskuje po dalszym wprowadzaniu (tzn., że igła jest przed tylnym brzegiem gałęzi żuchwy). Znieczulenie uzyskuje się po 5-10 min. od zdeponowania środka znieczulającego.

Znieczulenie nerwu językowego – odbywa się zwykle jednocześnie podczas znieczulenia przewodowego nerwu zębodołowego dolnego. Można też wykonać osobne wkłucie w dnie jamy ustnej w okolicy trzeciego trzonowca.

Znieczulenie nerwu policzkowego (przewodowe): przy szeroko otwartych ustach igłę wprowadza się w śluzówkę policzka w rzucie powierzchni żujących górnych trzonowców. Lek należy zdeponować przed przednim brzegiem wyrostka dziobiastego.

Znieczulenie nerwu bródkowego: miejscem wkłucia jest śluzówka okolicy kła lub pierwszego przedtrzonowca; miejscem docelowym podania środka – okolica otworu bródkowego.

Znieczulenie metodą Gowa-Gatesa: zdeponowanie anestetyku w okolicy szyjki wyrostka kłykciowego żuchwy (znieczulenie nerwów: zębodołowego dolnego, bródkowego, siecznego, językowego, policzkowego, uszno-skroniowego i żuchwowo-gnykowego). Wykonuje się przy szeroko otwartych ustach, pacjent w pozycji leżącej lub półleżącej. Kciuk w odpowiedniej pozycji odsuwa policzek; miejscem wkłucia jest okolica pnia nerwu żuchwowego, a miejscem docelowym – powierzchnia boczna szyjki wyrostka kłykciowego żuchwy.

Znieczulenie metodą Akinosi-Vazirani (analgezja nerwów: zębodołowego dolnego, siecznego i bródkowego, językowego i żuchwowo-gnykowego). Przy zamkniętych ustach – palec wskazujący lub kciuk lewej ręki umieszcza się na przednim brzegu gałęzi żuchwy i odsuwa tkanki miękkie. Strzykawka ustawiona równolegle do powierzchni zgryzowej zębów szczęki, igła – na wysokości połączenia śluzówkowo-dziąsłowego trzeciego lub drugiego trzonowca szczęki.

Znieczulenie nerwu podniebiennego większego – do otworu podniebiennego większego, wykonywane przy szeroko otwartej jamie ustnej i odchylonej głowie. Otwór podniebienny znajduje się 0,5 cm od brzegu zębodołu ostatniego trzonowca w kierunku linii pośrodkowej i 0,5 cm od tylnego brzegu podniebienia twardego.

Znieczulenie gałęzi zębodołowych górnych tylnych nerwu zębodołowego górnego – na guz szczęki: wykonywane w przedsionku przy niedużym rozwarciu jamy ustnej. Po odchyleniu policzka igła wprowadzana jest w sklepienie przedsionka za grzebieniem jarzmowo-zębodołowym, nad drugim trzonowcem.