Klasyfikacja kliniczna chorób tkanek okołowierzchołkowych

W literaturze istnieje wiele klasyfikacji chorób tkanek okołowierzchołkowych (okw.); starsze proponują podział histopatologiczny ­– np. klasyfikacja Geurtsena czy Wilgi, którą przez lata stosowano w polskiej stomatologii. Jednak w oparciu o objawy kliniczne nie można rozpoznać dokładnie wszystkich stanów chorobowych wyróżnionych w podziale histopatologicznym. Dowiedziono także, że istnieje spory odsetek niezgodności między rozpoznaniem klinicznym wg klasyfikacji Wilgi a obrazem histopatologicznym.

W 1978 r. Barańska-Gachowska opracowała klasyfikację (z późniejszymi zmianami), która stany chorobowe tkanek okw. dzieli na ostre i przewlekłe.

Klasyfikacja kliniczna i rozwój zapaleń tkanek okw.

Klasyfikacja kliniczna chorób tkanek okw. wg Barańskiej-Gachowskiej wyróżnia zapalenia ostre i przewlekłe. Do zapaleń ostrych należą:

• zapalenie ostre początkowe
• zapalenie ostre ropne (ropień okołowierzchołkowy, ropień podokostnowy, ropień podśluzówkowy).

Do zapaleń przewlekłych tkanek okw. zalicza się:

• zapalenie włókniste
• zapalenie ropne
• zapalenie ziarninowe lub ziarniniak
• torbiel okołowierzchołkowa
• zapalenie z osteosklerozą.

Powstanie reakcji zapalnej i jej nasilenie zależy od bodźca patogennego, czasu jego działania i odporności tkanek okw. Silne bodźce, nawet jeśli ich oddziaływanie trwa krótko, powodują zapalenia ostre. Bodźce słabe działające długo przyczyniają się zwykle do zapaleń pierwotnie przewlekłych. Zapalenia ostre po krótkim czasie (do 7 dni) mogą przechodzić w przewlekłe, a zapalenia przewlekłe mogą ulegać zaostrzeniu. Poszczególne rodzaje ostrych i przewlekłych stanów zapalnych mogą przechodzić z jednej postaci w inną.

Ostre zapalenia tkanek okw. – główne objawy kliniczne

Ostre początkowe zapalenie tkanek okw. – w początkowym stadium pacjent zgłasza ból sprowokowany przy nagryzaniu, w późniejszym: ból samoistny o niewielkim, zmiennym natężeniu (częste remisje). W badaniu przedmiotowym – często głęboki ubytek lub rozległe wypełnienie; podstawowy czynnik rozpoznawczy: ból zęba na opukiwanie. Podczas leczenia endodontycznego czasem można stwierdzić wysięk surowiczy z kanału.

Ropień okołowierzchołkowy (proces chorobowy w obrębie przywierzchołkowej części ozębnej i sąsiedniej kości) – występuje silny ból sprowokowany na nagryzanie i opukiwanie, ból samoistny o dużym nasileniu (pulsujący), remisje bólu są rzadkie. Stwierdza się patologiczną ruchomość zęba, zaczerwienienie i bolesność uciskową w okolicy wierzchołka korzenia, wysięk ropny z kanału.

Ropień podokostnowy (wysięk ropny przeszedł przez kość wyrostka zębodołowego i zgromadził się pod okostną) – zapalenie obejmuje ozębną, kość i okostną. Objawy podmiotowe podobne do objawów ropnia okołowierzchołkowego, ale silniej wyrażone. Objawy ogólne: gorączka, dreszcze, złe samopoczucie. Pojawia się stale narastający obrzęk tkanek miękkich i wygórowanie wyczuwalne na wyrostku zębodołowym.

Ropień podśluzówkowy (wysięk ropny po zniszczeniu okostnej gromadzi się pod błoną śluzową) ­– zapalenie obejmuje ozębną, kość, okostną i błonę śluzową. Objawy bólowe znacznie się zmniejszają, ale bardzo nasila się obrzęk tkanek miękkich twarzy. Wygórowanie w okolicy wierzchołka korzenia zwiększa się i wykazuje chełbotanie.

Objawy zapaleń przewlekłych tkanek okw.

Przewlekłe zapalenia tkanek okołowierzchołkowych mogą trwać miesiącami lub latami, często przebiegają bezobjawowo i są wykrywane dopiero podczas badania radiologicznego.

Przewlekłe włókniste zapalenie – jedynym objawem przewlekłego procesu chorobowego tkanek okw. (nie w każdym przypadku) może być nieduże powiększenie węzłów chłonnych (węzły niebolesne, twarde, przesuwalne). W badaniu radiologicznym obserwuje się nierównomierne poszerzenie przestrzeni ozębnowej, często hipercementozę i obwódkę osteosklerotyczną w kości.

Przewlekłe ropne zapalenie tkanek okołowierzchołkowych – objawy podmiotowe (słaby ból samoistny i sprowokowany na nagryzanie) występują tylko w okresie tworzenia przetoki. W badaniu przedmiotowym często stwierdza się obecność przetoki (czynnej lub biernej) lub ropny wysięk z kanału. W badaniu radiologicznym – przerwanie ciągłości przestrzeni ozębnowej, rozlane ognisko rozrzedzenia struktury kostnej, bez wyraźnego odgraniczenia od prawidłowej tkanki kostnej.

Przewlekłe ziarninowe zapalenie tkanek okołowierzchołkowych lub ziarniniak (okołowierzchołkowa ozębna i kość wyrostka zębodołowego są zastępowane rozrastającą się ziarniną) – brak objawów podmiotowych; badanie radiologiczne ujawnia ognisko przejaśnienia, odgraniczone od otaczającej kości.

Torbiel okołowierzchołkowa – duże torbiele mogą powodować rozdęcie zewnętrznej blaszki kostnej wyrostka zębodołowego (rozległe zniszczenie kości), bardzo duże – zniekształcenia powłok zewnętrznych twarzy. W badaniu radiologicznym: kulisty ubytek utkania kostnego (ognisko osteolityczne), ostro odgraniczony od podłoża, o równych brzegach; obwódka osteosklerotyczna wokół zmiany.

Przewlekłe zapalenie tkanek okołowierzchołkowych z osteosklerozą (najczęściej dotyczy zębów stałych bocznych żuchwy u młodych pacjentów; może występować w zębach mlecznych i dotyczyć innych grup zębowych) – słabo drażniące bodźce z żywej, zapalnie zmienionej lub martwej miazgi pobudzają kościotworzenie (zamiast resorpcji kości wokół wierzchołka). Objawy zależą od stanu miazgi i tkanek okw. Przebieg może być bezobjawowy; czasem występuje wrażliwość na opukiwanie. W obrazie rentgenowskim widoczne ognisko zagęszczenia kości wokół wierzchołka.