Zapalenia zębopochodne i ich leczenie

Za zakażenia zębopochodne uważa się wszelkie infekcje, które biorą swój początek w miazdze zęba, przyzębiu, wyrostkach zębodołowych szczęki i żuchwy, jak również w tkankach bezpośrednio do nich przylegających. Przeważająca większość zakażeń zębopochodnych ma charakter bakteryjny. Podatność na zakażenie oraz wielkość jego ekspansji zależy od ogólnej odporności organizmu. Według badań naukowych do 90% wszystkich zapaleń w obrębie twarzy i jamy ustnej ma podłoże zębopochodne. Uważa się, że ponad 2/3 z nich to zapalenia okołowierzchołkowe. Ostre zapalenia okołowierzchołkowe często manifestują się w postaci ropni w obrębie wyrostków zębodołowych, które następnie przekształcają się w ropnie okołowierzchołkowe.

Zapalenia zębopochodne powodowane są najczęściej przez obecność martwych zębów, zapalenia okołokoronowego (pericoronitis) – pojawiają się one zwykle w przypadku zębów częściowo zatrzymanych, zwłaszcza zębów trzonowych trzecich. Mogą się one pojawiać także po osunięciu zębów, w przypadku występowania nieleczonych nowotworów, takich jak np. ziarniniaki w okolicy okołokorzeniowej czy też przy współistnieniu zainfekowanych torbieli. W rzadkich przypadkach zapalenia zębopochodne notowane są po zabiegach chirurgicznych, urazach, takich jak złamania, oraz przy występowaniu zmian patologicznych węzłów chłonnych i gruczołów ślinowych.

Zapalenie zatoki szczękowej (sinusitis maxillaris)

Według przeprowadzonych badań około 10-12% wszystkich zapaleń zatoki szczękowej ma podłoże zębopochodne. Zapalenie zatok szczękowych można podzielić na ostre (sinusitis maxillaris acuta) – trwa ono poniżej trzech tygodni, zapalenie podostre – czas trwania zawiera się w przedziale od trzech tygodni do trzech miesięcy (sinusitis maxillaris subacuta) oraz zapalenie przewlekłe – czas trwania przekracza trzy miesiące (sinusitis maxillaris chronica).

Przyczyny
Najbardziej powszechnymi przyczynami takiego zapalenia zębopochodnego są ropnie znajdujące się w wyrostach zębodołowych szczęki oraz choroby przyzębia w jej obrębie.  Patologiczne zmiany wywołane tymi schorzeniami perforują do jamy zatoki szczękowej i powodują przenoszenie się zakażenia na śluzówkę wyścielającą te zatoki i wywołuje odpowiedź immunologiczną. Innymi przyczynami zębopochodnymi zapaleń zatoki szczękowej może być obecność ciał obcych, które dostały się do ich wnętrza w czasie zabiegów stomatologicznych, jak również wywołane ekstrakcją zębów szczęki, zwłaszcza trzonowych trzecich, otwarcie zatoki szczękowej do jamy ustnej – występuje ono wówczas, gdy korzenie zębów trzonowych sięgają aż do wnętrza zatoki. U osób, które miały wykonywane zabiegi chirurgiczne w obrębie wyrostka zębodołowego szczęki  należy także podejrzewać zębopochodną przyczynę zapalenia zatok szczękowych.

Objawy
Głównymi objawami zębopochodnego zapalenia zatoki szczękowej są bóle w okolicy zębów górnych, zwłaszcza trzonowców, bóle głowy, nadwrażliwość w obrębie przedniej części zatoki szczękowej.

Diagnostyka
Zębopochodne zapalenie zatok szczękowych manifestuje się obecnością wielu rożnych mikroorganizmów zarówno tlenowych jak i beztlenowych, z czego przeważają drobnoustroje beztlenowe. Największymi grupami bakterii spotykanych w wyżej omawianym zakażeniu są streptokoki, pałeczki Gram-ujemne oraz enterobakterie. Leczenie tego rodzaju zapalenia wymaga rozpoznania jego przyczyny i jej usunięcia, poleca się wykonać zdjęcia rentgenowskie, w celu określenia zasięgu zapalenia w obrębie zatok. Dzięki rentgenodiagnostyce można zauważyć obecne w zatoce ciała obce, które mogły wywołać schorzenie. Należy także wykonać badanie tkanek przyzębia, aby określić ich udział w zapaleniu. U pacjentów, u  których było przeprowadzone leczenie zapalenia zatok bez podejrzenia przyczyn zębopochodnych, ale które nie przyniosło miarodajnych wyników należy także podejrzewać, że zapalenie ma swoje źródło w tkankach przyzębia. W badaniach mikroskopowych obserwuje się zwiększoną ilość leukocytów w polu widzenia.

Powikłania
Nieopanowanie zapalenia zatoki szczękowej lun brak podjęcia leczenia może doprowadzić do poważnych komplikacji wewnątrzczaszkowych, takich jak zapalenie opon mózgowych (meningitis), ropień mózgu (abscessus cerebri), ropień nadtwardówkowy (abscessus epidurale), ropniak podtwardówkowy (empyema subdurale), przetoka ustno-zatokowa (fistula oroantralis), zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej (thrombosinusitis cavernosa), zapalenie szpiku (osteomyelitis), zapalenie tkanki łącznej (cellulitis). Zmiany te są niebezpieczne dla zdrowia i życia pacjenta, szacuje się, że śmiertelność przy tych powikłaniach waha się od 5 do 20% przypadków.

Leczenie
W zapaleniach zatoki szczękowej pochodzenia bakteryjnego wdraża się terapię mającą na celu opanowanie infekcji, zmniejszenie obrzęku dotkniętych tkanek oraz udrożnienie ujść, tak, aby wydzielina ropno-śluzowa mogła wypłynąć z zatoki. Leczenie farmakologiczne wymaga zastosowania antybiotyków, kropli do nosa oraz niekiedy inhalatorów, Konieczne jest ustalenie i usunięcie przyczyny zapalenia, jeżeli wykonana została ekstrakcja zęba możliwe jest umieszczenie kateteru w zębodole i wypłukiwanie ropnej wydzieliny z zatok roztworem soli fizjologicznej. W niektórych przypadkach stosuje się zabieg chirurgiczny w postaci antrostomii nosowej, przez co uzyskuje się dostęp do zatok szczękowych objętych zakażeniem i wykonuje się drenaż.

Ropień mózgu (abscessus cerebrii)

Zmiana ta wymaga leczenia szpitalnego, bezpośrednio wiąże się ona z zagrożeniem życia. Jest ona efektem rozprzestrzenienia się bakteryjnego zakażenia śródczaszkowego.

Przyczyny
Ropień mózgu pochodzenia odzębowego powstaje na skutek zakażenia bakteryjnego, które przenikając przez struktury czaszki dostaje się do tkanek mózgu w postaci wysięku, często towarzyszy temu degeneracja leukocytów. Zakażenie często szerzy się poprzez system naczyniowy, zwłaszcza żylny doprowadzając do zakrzepów żylnych i poruszania się zatorów septycznych w obrębie sieci naczyniowej. W miejscu dotkniętym zakażeniem tworzy się obrzęk mózgu, który stale powiększa się. Rosnący ropień mózgu jest oddzielony od zdrowych tkanek torebką o charakterze ziarniniakowym, natomiast jego wnętrze wypełnione jest ropą. Wraz ze wzrostem ropnia rośnie ciśnienie ropy w jego wnętrzu, co może doprowadzić do jego spontanicznego pęknięcia i dostania się jego zawartości do systemu komór mózgu, co kończy się przeważnie śmiercią. Obecność ropnia i jego ucisk na pajęczynówkę może także wywołać zapalenie opon mózgowych.

Objawy
Głównymi objawami towarzyszącemu ropniowi mózgu są bóle głowy, uczucie rozpychania, nudności, konwulsje, wymioty, problemy z połykaniem, zaburzenia wzroku, w tym także omamy – ropień znajduje się wówczas w okolicy płata skroniowego, może pojawić się jednostronny paraliż – wynika to wówczas z obecności ropnia w obrębie kory ruchowej mózgu. Zdarza się, ze występuje otępienie i zagubienie – zwykle jest to skutek umiejscowienia się zmiany w okolicy płata czołowego.

Diagnoza
Przy stawianiu diagnozy oprócz wywiadu i badania przedmiotowego wskazane jest wykonanie tomografii komputerowej, a także zastosowanie scyntygrafii (wykorzystanie izotopów promieniotwórczych).

Leczenie
Konieczny jest zabieg chirurgiczny w celu umożliwienia odpływu ropy z wnętrza zmiany. Do drenaży konieczne jest zwykle otwarcie czaszki i wprowadzenie kateteru. PO zmniejszeniu się ropnia i ciśnienia płynu w nim zawartego konieczne jest wycięcie torebki otaczającej zmianę. Czasami najpierw wykonuje się kraniotomię, a następnie wycinany jest cały ropień.

Przetoka ustno-zatokowa (fistula oro-antrale)

Przetoka ustno-zatokowa stanowi niefizjologiczne połączenie zatoki szczękowej z jamą ustną. Obecność przetoki zwiększa ryzyko przenoszenia się zakażeń z jamy ustnej do zatok a stamtąd do mózgu.

Przyczyny
Jedną z najczęstszych przyczyn zębopochodnych powstania przetoki ustno-zatokowej jest przepchnięcie części zęba szczęki do zatoki szczękowej w przebiegu ekstrakcji. Innymi powodami jest  perforacja dna zatoki szczękowej zbudowanego z tkanki kostnej przez ropień okołowierzchołkowy oraz niewłaściwe użycie narzędzi np. w leczeniu endodontycznym.

Objawy
Pacjenci zgłaszają się z wysiękiem z tylnej części nosogardzieli, spływającym do jamy ustnej, co powoduje odczuwalna zmianę smaku. Może występować jednostronne krwawienie z nosa, bóle w miejscu powstania przetoki, zmiana głosu. Często pojawia się także wrażliwość w obrębie szczęki, halitoza (halitosis – przykry zapach z  ust), obrzęk policzka i okolicy podoczodołowej, zapalenie ucha środkowego (otitis media) oraz przekrwienie nosa. W miarę rozprzestrzeniania się zakażenia pojawia się gorączka, złe samopoczucie, zwiększenie obrzęku i wysięki ropne.

Diagnoza
Diagnoza w zależności od stadium zapalenia stawiana jest na podstawie wywiadu lekarskiego, badania fizykalnego oraz diagnostyki rentgenowskiej.

Leczenie
Początkowo dąży się do opanowania zapalenia poprzez terapie antybiotykową. Po zapobieżeniu rozprzestrzeniania się infekcji w obrębie przetoki wykonuje się zabieg chirurgiczny mający na celu usuniecie istniejącej przetoki, należy usunąć zakażone tkanki w obrębie zatoki, a następnie przyszyć pobrany wcześniej od pacjenta wycinek błony śluzowej w miejsce perforacji. Wycinki takie pobiera się często z błony śluzowej policzka. Po wykonaniu zabiegu pacjent poddawany jest regularnym kontrolom i przez jakiś czas pozostaje na leczeniu antybiotykowym.

Zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej (thrombosinusitis cavernosa )

Zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej należy do najgroźniejszych dla życia i zdrowia  infekcji zębopochodnych przebiegających we wnętrzu czaszki. Zakażenie to może doprowadzić do przejściowej lub całkowitej utraty wzroku. Obecność skrzepu w zatoce jamistej utrudnia powrót odtlenowanej krwi z mózgu do serca, zastój krwi i niemożność jej odpływu wywołuje ucisk na sąsiadujące z zatoką jamista struktury. Wiele przypadków zakrzepowego zapalenia zatoki jamistej kończy się śmiercią. Najbardziej narażone są osoby o obniżonej odporności, złej higienie jamy ustnej oraz chore na cukrzycę.

Przyczyny
Do zakrzepowego zapalenia zatoki jamistej dochodzi przez zakażenie jej bakteriami znajdującymi się w zatorze septycznym, który przemieszcza się w obrębie sieci  tętnic i żył, zakrzepowe zapalenie żyły wypustowej (thrombophlebitis venae emissariae) prowadzi  bezpośrednio do tego zjawiska. Inna przyczyną zakrzepowego zapalenia zatoki jamistej może być obecność i rozprzestrzenianie się ropni w głębokich przestrzeniach twarzoczaszki, takich jak dół podskroniowy.
W schorzeniu tym wykrywa się różnorodne rodzaje bakterii, dominuje gronkowiec złocisty (staphylococcus aureus), natomiast obecne są drobnoustroje z rodzin Pseudosomonas, Corynebacterium oraz dwoinka zapalenia płuc, proteus i gronkowiec biały (staphylococcus albus).

Objawy
U pacjentów notuje się wytrzeszcz oczu lub protruzja gałki ocznej, będące wynikiem   obniżenia odpływu żylnego,  chemozę – obrzęk spojówek (chemosis) oraz powieki, powstaje on na skutek zastoju żylnego.  Chorzy mają ograniczoną możliwość poruszania gałkami ocznymi, ze względu porażenie przez infekcję nerwów czaszkowych okoruchowego (III), bloczkowego (IV) oraz odwodzącego (VI), które odpowiedzialne są za pracę mięśni prostych i skośnych gałki ocznej, na wymienione nerwy wywierany jest ucisk poprzez naczynia żylne, w których obecne są zastoje lub zatory. Przenoszenie się objawów na drugą gałkę oczną wskazuje na dalsze szerzenie się zakażenia. U wszystkich osób występuje bardzo szybko rosnąca gorączka połączona z objawami podrażnienia opon mózgowych, takimi jak bóle głowy, sztywnienie w okolicy karku i innych części szyi, porażenia gałek ocznych i twarzy.

Diagnostyka
W celu zbadania zawartości płynu mózgowo-rdzeniowego wykonywana jest punkcja lędźwiowa. Badanie to ujawnia spadek stężenia glukozy, obecność neutrofili oraz znaczny wzrost stężenia białek.

Leczenie
W terapii stosowane są duże dawki antybiotyków, zwłaszcza chloramfenikolu, który jest pierwszym lekiem z wyboru. Pacjent poddawany jest często zabiegowi chirurgicznemu. Zaleca się wykonanie posiewu w celu określenia jaki drobnoustrój jest główna przyczyną zapalenia. Poznanie mikroorganizmu pozwala na dobranie odpowiedniej terapii antybiotykowej, na która dany drobnoustrój jest najbardziej wrażliwy. Jednocześnie stosowane są leki przeciwzakrzepowe, które maja na celu niedopuszczenie do tworzenia się skrzepów oraz rozprzestrzeniania się zatorów septycznych.

Zapalenie żyły kątowej

Zapalenie to jest spotykane dość rzadko, jest ono zwykle sprzężone z zakrzepowym zapaleniem zatoki jamistej. Schorzenie to sprzężone jest z infekcjami występującymi w obrębie zębów przednich szczęki oraz jej przedtrzonowców.  Nieleczona bądź nieopanowana infekcja grozi wystąpieniem posocznicy, dotyczy to zwłaszcza osób o obniżonej odporności.

Przyczyny
Zakażenia zębopochodne w obrębie przedniej części szczęki mają tendencję do przenoszenia się bezpośrednio do przestrzeni podoczodołowej. Zapalenie żyły kątowej jest przeważnie wynikiem powikłań zapaleń zatoki szczękowej. Zator septyczny może wędrować w górę żyły kątowej, skąd może się on przedostać do zatoki jamistej, na przykład poprzez żyłę oczną dolną, która przechodzi przez oczodół. Swobodny przepływ krwi w żyłach twarzy spowodowany jest brakiem zastawek – możliwy jest ruch krwi w obu kierunkach.

Objawy
Występują obrzęki i bolesność dotkniętych miejsc, zwłaszcza w obrębie naczyń krwionośnych. Osoby chore dotknięte są gorączką i dreszczami, odczuwają one stan ogólnego rozbicia i zmęczenia.

Leczenie
Stosowana jest terapia antybiotykowa oraz leki przeciwzakrzepowe, które maja zapobiec przejściu zapalenia w zapalenie zakrzepowe oraz rozprzestrzenianiu się zatoru septycznego z żyły kątowe poprzez żyłę oczną dolną do zatoki jamistej. Rozpatrywana jest możliwość tymczasowego podwiązania żyły kątowej w celu ograniczenia rozsiewania się zakażenia.

Ropowica dna jamy ustnej / angina Ludwiga (phlegmonae fundi oris sive angina Ludovici)

Ropowica dna jamy ustnej jest poważnym, gwałtownie szerzącym się zapaleniem septycznym tkanki łącznej – cellulitis (nie należy mylić tego z lipodystrofią tkanki łącznej zwaną potocznie cellulitem), które przebiega obustronnie w naturalnych przestrzeniach twarzoczaszki – podżuchwowej, podjęzykowej i podbródkowej.

Przyczyny
U podłoża anginy Ludwiga leżą infekcje bakteryjne, które często są zębopochodne, jako, ze rozprzestrzeniają się po ekstrakcji zębów trzonowych żuchwy, zwłaszcza trzonowców drugich i trzecich, lub są wynikiem dotknięcia wymienionych zębów przez głęboką próchnicę. Zakażenie to przenosi się na dno jamy ustnej, skąd rozsiewa się  do blisko położonych przestrzeni anatomicznych.
Do najpopularniejszych szczepów bakterii występujących w ropowicy dna jamy ustnej należą paciorkowce (streptococci), obecne są także paciorkowce hemolityczne, drobnoustroje z rodzaju Bacteroides, Klebsiella oraz pałeczki wrzecionowate, pojawiają się także bakterie Escherichia coli.

Objawy
Przy występowaniu anginy Ludwiga występują charakterystyczne objawy; występuje silne stwardnienie zajętych tkanek, tak, że nie uginają się one pod uciskiem, tkanki mogą być objęte zgorzelą, po nacięciu można zauważyć zmiany martwicze, obszar zajęty zakażeniem jest wyraźnie oddzielony od tkanek niedotkniętych zapaleniem. Przestrzenie podżuchwowa, podjęzykowa i podbródkowa są zwykle objęte obustronną infekcją – jeżeli jest inaczej, to zapalenie takie nie jest określane jako klasyczna angina Ludwiga. Pacjent dotknięty tą chorobą ma prawie zawsze otwarte usta, jego język przesunięty jest do góry i w tył, przez co przylega on do sklepienia jamy ustnej oraz do tylnej ściany gardła. W opisanej sytuacji pojawiają się trudności w oddychaniu, język często sztywnieje utrudniając jeszcze bardziej oddychanie. Miejsca opuchnięte są obolałe, bardzo twarde, czasem rozproszone. Dno jamy ustnej jest opuchnięte,  rumieniowate,  mowa chorych jest zniekształcona zarówno za względu na sztywny język jak i ogólny stan organizmu. Jeżeli choroba postępuje dalej zajęte nią zostaje gardło i głośnia – występuje silny obrzęk w ich obrębie, przenosi się on dalej na szyję. U pacjentów zawsze występuje gorączka, często także dreszcze, jak i nadmierne wydzielanie śliny, nie są oni zdolni do przełykania ze względu na obecność opuchlizny. Chorzy nie są zdolni do jedzenia, dlatego wskazane jest podanie kroplówki, jeżeli stan chorobowy trwa od dłuższego czasu. Oprócz zaburzeń oddechowych występują bóle szyi i jej zaczerwienienie, osoby dotknięte anginą Ludwiga odczuwają zmęczenie, jest im słabo, czują się ogólnie rozbite, mogą występować bóle uszu, ból języka występuje przy próbie poruszania nim. Pacjenci często są mocno odwodnieni, jeżeli obrzęk objął okolice skrzydłową wówczas występują trudności z otwarciem ust.
W badaniach laboratoryjnych stwierdza się umiarkowaną leukocytozę. Wykrywane mogą być także pałeczki wrzecionowate i bakteryjne formy spiralne, różne rodzaje gronkowców, maczugowce błonicy, oraz inne drobnoustroje.

Komplikacje
Angina Ludwiga może wywołać powikłania, zwłaszcza, gdy jest nieleczona, lub leczenie zostało podjęte dosyć późno. Do komplikacji tych należy między innymi zahamowanie oddychania poprzez obrzęki gardła i tylnej części języka, które powstały w wyniku szerzenia się zapalenia poprzez powięzie mięśni i wywołują ucisk krtani. Chory w takim stanie ma częste napady duszności, śmierć następuje poprzez uduszenie.
Inne powikłania obejmują nadżerkę tętnicy szyjnej, co może wystąpić w przypadku zajęcia przez zakażenie bocznej przestrzeni gardła; nadżerka taka może prowadzić do zakrzepowego zapalenia zatoki jamistej oraz wystąpienia zapalenia opon mózgowych, jako jego następstwa. Inne, rzadziej spotykane komplikacje to powiększenie śródpiersia i przestrzeni gardłowo-szczękowej, zapalenie szpiku oraz obkurczenie dróg oddechowych.

Leczenie
Leczenie odbywa się kilkutorowo; chorym podaje się antybiotyki z grupy penicylin w dużych dawkach, często stosowana jest mieszanka gentamycyny i kloksacyliny, ponieważ udowodniono jej skuteczność w zwalczaniu bakterii beztlenowych. Konieczne jest zachowanie drożności dróg oddechowych, co osiąga się przez wykonanie tracheostomii; jeżeli pacjent został przyjęty w późnym stadium choroby nastręcza to pewnych trudności. Nie zaleca się wykonywania intubacji na ślepo, do intubacji powinno się użyć  laryngoskopu światłowodowego, wprowadzonego ostatnio przy terapii ropowicy dna jamy ustnej. W bardzo późnych stadiach anginy Ludwiga można wykonać krykotyrotomię, o ile sytuacja tego wymaga. W celu zniesienia ciśnienia w objętych ropowica tkankach stosuje się chirurgiczne nacięcie w osi poziomej, w połowie długości pomiędzy brodą a kością gnykową – jest to tradycyjna metoda drenażu obrzęku w terapii anginy Ludwiga. Dozwolone jest wykonanie tego zabiegu po podaniu znieczulenia miejscowego. Ponadto zalecane jest podjęcie terapii wspierającej w postaci nawadniania i żywienia  dojelitowego, zalecana jest dieta bogata w białka, witaminy oraz składniki mineralne. Nie wolno dopuścić do pogłębiania się odwodnienia osoby chorej.

Bibliografia:
1.    Dentistry and Oral Diseases For Medical Students, Tatjana Dostálová, Michaela Seydlová
2.    Ear, Nose, and Throat Diseases: With Head and Neck Surgery, Walter Becker,Hans Behrbohm,Oliver Kaschke,Tadeus Nawka,Andrew Swift
3.    Head and neck surgery?otolaryngology, Byron J. Bailey,Jonas T. Johnson,Shawn D. Newlands
4.    Infectious Disease in the Aging: A Clinical Handbook, Thomas T. Yoshikawa, Dean C. Norman
5.    Ingle’s endodontics 6, John Ide Ingle, Leif K. Bakland, J. Craig Baumgartner
6.    Kopfschmerzen, Hans-Christoph Diener
7.    Magnetic resonance tomography, angiography, and spectroscopy in acute odontogenic inflammatory diseases, Akhmerov RR, Baikeev RF, Ksembaev SS
8.    Microbiology of Odontogenic Bacteremia: beyond Endocarditis, N. B. Parahitiyawa, L. J. Jin, W. K. Leung,W. C. Yam, L. P. Samaranayake, Clin Microbiol Rev. 2009 January; 22(1): 46–64, doi: 10.1128/CMR.00028-08.
9.    Oral & Maxillofacial Surgery, Sumit Sanghai, Parama Chatterjee
10.    Oral and maxillofacial infections, Richard G. Topazian, Morton H. Goldberg, James R. Hupp
11.    Oral and Maxillofacial Surgery: Surgical pathology, Raymond J. Fonseca
12.    Oral pathology, Peter A. Reichart, Hans Peter Philipsen
13.    Oral surgery, Fragiskos D. Fragiskos
14.    Pädiatrie mit Studentconsult-zugang, Ertan Mayatepek
15.    Patterson’s Allergic Diseases, Leslie C Grammer, Paul A. Greenberger
16.    Peterson’s principles of oral and maxillofacial surgery, Michael Miloro,G. E. Ghali,Peter Larsen,Peter Waite
17.    Praxis der Zahnheilkunde. Zahnärztliche Chirurgie, pod redakcją Hansa-Henninga Horcha
18.    Surgical Anatomy for Students, Arthur Marmaduke Sheild
19.    Shafer’S Textbook Of Oral Pathology, R. Rajendran, B. Sivapathasundharam
20.    Text Book Of Oral & Maxillofacial Surgery, S. M.  Balaji
21.    Textbook Of Oral And Maxillofacial Surgery, Neelima Anil Malik
22.    Textbook of Oral Pathology, Anil Ghom, Shubhangi Mhaske
23.    Textbook of pediatric infectious diseases, Ralph D. Feigin
24.    Zahn-Mund-Kiefer-Heilkunde: Lehrbuch zur Aus- und Weiterbildung, Allgemeine Chirurgie, Norbert Schwenzer,Thomas Becker
25.    Zahnärztliche Chirurgie, H.-H. Horch i współpracownicy
26.    Zahnheilkunde für behinderte Patienten: Klinik der Zahn-, Mund- und Kiefererkrankungen bei behinderten Patienten, Peter Cichon, Wolf Dieter Grimm i współpracownicy