Neuralgia i kauzalgia – objawy, diagnoza i leczenie

Neuralgia jest definiowana jako ból rozchodzący się w miejscach przebiegu danego nerwu. Uważa się, że jej przyczyną jest zaburzenie prawidłowego funkcjonowania nerwu, czyli zmiany w przewodzeniu bodźców. Do najczęściej spotykanych neuralgii w obrębie twarzy należą:
•    neuralgia nerwu trójdzielnego (V nerw czaszkowy)
•    neuralgia nerwu językowo-gardłowego (IX nerw czaszkowy)
•    neuralgia potyliczna
•    neuralgia popółpaścowa.

Neuralgia nerwu trójdzielnego (neuralgia trigeminale)
Głównym objawem tego schorzenia jest czucie powierzchownego, przeszywającego, nagłego i silnego bólu podobnego do kopnięcia przez prąd elektryczny. Ból ten jest zwykle jednostronny – pojawia się i przechodzi raptownie, często powraca. Obszar jaki on obejmuje pokrywa się z sektorami twarzy unerwianymi przez gałązki czuciowe nerwu trójdzielnego. Pomiędzy atakami neuralgii nie notuje się dolegliwości bólowych, czasami występuje zmniejszenie czucia na obszarach unerwianych przez nerw trójdzielny. Ból ten trwa od kilku sekund do dwóch minut. Pojawia się on w czasie codziennych czynności, w trakcie jedzenia, pielęgnacji twarzy, mycia zębów, czy nawet zwykłej rozmowy. Szacuje się, że 4-5 osób poniżej 20 roku życia na 100000 zapada na neuralgię nerwu trójdzielnego, natomiast po 60 roku życia ilość chorych wzrasta do 20 na 100000. Kobiety cierpią na neuralgię częściej niż mężczyźni, stosunek płci żeńskiej do męskiej ma się jak 3:2. Uważa się, ze neuralgia nerwu trójdzielnego wywoływana jest w pierwszej kolejności poprzez mechaniczny ucisk na nerw, w miejscu, gdzie opuszcza on most i kieruje się w przestrzeni podpajęczynówkowej w stronę jamy nerwu trójdzielnego (cavum trigeminale) w pobliżu wierzchołka części skalistej kości skroniowej. W większości przypadków ucisk ten wywiera   główne naczynie tętnicze. Innymi potencjalnymi przyczynami neuralgii mogą być demielinizacja włókien nerwowych w przebiegu stwardnienia rozsianego, rozsiane ogniska zapalne w postaci ropni, a także resorpcja kości szczęki lub żuchwy przebiegająca z podrażnieniem nerwu trójdzielnego. Ten typ neuralgii występuje szacunkowo u 1% pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, a u 2 do 8% wszystkich osób cierpiących na neuralgię diagnozuje się także stwardnienie rozsiane.
Diagnoza stawiana jest przede wszystkim na podstawie przeprowadzonego wcześniej wywiadu lekarskiego. Głównymi kryteriami są dolegliwości bólowe w postaci pokrywania się ich z obszarami unerwianymi przez nerw trójdzielny, ból musi być jednostronny, powierzchowny i ostry, a w przerwach pomiędzy jego atakami nie powinny występować dolegliwości bólowe. Aby wykluczyć współistnienie innych schorzeń wskazane jest wykonanie badania fizykalnego jamy ustnej wraz z uzębieniem. Zaleca się także przebadanie innych nerwów czaszkowych, w neuralgii zwykle nie pojawiają się zaburzenia motoryczno-sensoryczne (ruchowo-czuciowe),  chociaż w dokładniejszym badaniu można wykryć drugorzędowe przyczyny neuralgii wynikające z patologii onerwia.
W terapii farmakologicznej stosuje się, zwłaszcza na początku, leki przeciwpadaczkowe, takie jak np. karmazepina. Oprócz tego wdrażane są leki przeciwbólowe. Ponadto stosuje się dożylne podawanie płynów, u osób, które zagrożone są odwodnieniem, będącym wynikiem niemożności doustnego przyjmowania płynów.
Neuralgia nerwu językowo-gardłowego (neuralgia glossopharyngeale)
Objawy są podobne jak przy neuralgii nerwu trójdzielnego, jednak mniej intensywne, a ból rozkłada się w obrębie stref unerwianych przez nerw językowo-gardłowy, czyli jest on obecny w tylnej części języka, gardle, uchu oraz w obszarze podobojczykowym. Ból występuje / nasila się głównie podczas rozmowy, połykania oraz żucia.
Neuralgia nerwu językowo-gardłowego jest czasem mylona ze schorzeniami stawu skroniowo-żuchwowego, ze względu na podobne objawy, np. ból w trakcie żucia. Aby wykluczyć występowanie tych objawów w przebiegu innych chorób zalecane jest podanie znieczulenia powierzchownego w obrębie gardła. Zdarza się, ze neuralgia nerwu trójdzielnego występuje wraz z neuralgia nerwu językowo-gardłowego.
Do leczenia farmakologicznego stosuje się baclofen i tegretol, jeśli u pacjenta neuralgia utrzymuje się nadal, to konieczna może być interwencja chirurgiczna, mająca na celu usunięcie przyczyny ucisku na nerw. Obecnie stosowana jest także termokoagulacja nerwu w otworze szyjnym, której dokonuje się za pomocą przezskórnej emisji fal.

Neuralgia potyliczna (neuralgia occipitale)
Jest to rodzaj bólu neuralgicznego, który rozchodzi się w obrębie okolic karku i obszaru potylicznego zgodnie z układem gałęzi czuciowych splotu szyjnego (plexus cervicalis). Ból ten zwykle występuje po jednej stronie ciała. Charakterystyczną cecha jest występowanie małej strefy pod kresą karkową , która jest bardziej wrażliwa na bodźce niż pozostała część potyliczna głowy.
Przyczynami neuralgii potylicznej mogą być urazy głowy i szyi, nowotwory złośliwe, zakażenia, a także tętniaki leżące w bliskim sąsiedztwie gałęzi splotu szyjnego.
Ten rodzaj neuralgii leczy się poprzez blokowanie przewodzenia w nerwie za pomocą znieczuleń miejscowych, ponadto stosowane są także kortykosteroidy. W skrajnych przypadkach do leczenia tego schorzenia wykorzystuje się neurolizę, która niszczy nieodwracalnie włókna nerwowe – zabieg ten często wykonywany jest u osób objętych opieką paliatywną, u których jest to konieczne dla zatrzymania uczucia bólu – efekt tej procedury utrzymuje się od kilku do kilkunastu miesięcy. W leczeniu neuralgii potylicznej stosowana jest także czasami awulsja.

Neuralgia popółpaścowa (neuralgia post herpes zosterica)
Występuje w ciągu miesiąca od zapadnięcia na półpasiec, zwykle po zagojeniu się zmian wywołanych tym wirusem. Ważną cechą jest brak konkretnej strefy, w której da się wywołać ból, tak jak, to np. mam miejsce w neuralgii nerwu trójdzielnego. Neuralgia półpaścowa bardzo często występuje w obrębie nerwu trójdzielnego, zwłaszcza w obrębie jego pierwszej części.
Diagnozę stawia się na podstawie wywiadu lekarskiego, w którym stwierdza się, że pacjent przechodził wcześniej ospę wietrzną, a następnie wystąpił u niego półpasiec. Charakterystyczny dla neuralgii popółpaścowej jest też ból niewywoływany drażnieniem nerwu.
W terapii zapobiegawczej neuralgii półpaścowej stosowane są kortykosteroidy przez 3 tygodnie, w każdym tygodniu dawka jest zmniejszana, i tak w drugim tygodniu pacjent przyjmuje dawkę o połowę mniejsza niż w pierwszym tygodniu, a w trzecim tygodniu dawkę leku wynosząca jedną czwarta dawki z pierwszego tygodnia. U 90% leczonych pacjentów obserwuje się poprawę/ brak występowania objawów na co najmniej 3 miesiące, natomiast po roku odsetek ten  maleje do 30%. Bardzo skuteczne są także trójcykliczne leki przeciwdepresyjne. Ponadto stosowane są ciepłe i zimne okłady, substancje nawilżające i natłuszczające skórę, leki opioidowe, jak również środki przeciwwirusowe.

Kauzalgia (causalgia)

Kauzalgia, z greckiego kausis – palenie, pieczenie i algos – ból, definiowana jest jako uporczywy, paląco-piekący zwykle niemożliwy do wytrzymania ból, który występuje często po urazach lub zabiegach chirurgicznych. Przyczyny kauzalgii nie są jeszcze dokładnie poznane, nie ma wystarczających dowodów, aby jednoznacznie stwierdzić, ze jest ona wywoływana uszkodzeniem nerwu obwodowego czy też czynnikami psychogennymi. Kauzalgia najczęściej obserwowana jest w kończynach, zwłaszcza po urazach oraz zabiegach chirurgicznych, szczególnie przy częściowych amputacjach.
Kauzalgię leczy się poprzez podanie znieczulenia miejscowego, które tymczasowo   pozwala na usunięcie dolegliwości bólowych. Z prac naukowych wynika, ze zastosowanie miejscowej krioterapii w obrębie nerwu przynosi ulgę, która utrzymuje się na dłużej. Niż w przypadku zastosowania znieczulenia środkami farmakologicznymi. Pomimo stosowania terapii farmakologicznej i leczenia zimnem (krioterapia) konieczna jest interwencja neurochirurgiczna w celu usunięcia przyczyny bólu.

Kauzalgia twarzy (causalgia faciei)
W obrębie twarzy kauzalgia jest najczęściej obserwowana w obrębie żuchwy. Kauzalgia należy do rzadkich schorzeń, towarzyszy jej nadmierna wrażliwość skóry – czasem lekki dotyk lub ruch powietrza sprawia, że występuje odpowiedź skórna, często w postaci  rumieni. U części pacjentów obserwuje się zapalenie skóry. Ból w kauzalgii może być odczuwany głęboko lub powierzchownie, może on być ciągły, lub występować z przerwami. Niektóre źródła donoszą o  rumieniu skóry, który pojawia się wyłącznie w czasie największego natężenia bólu, aby następnie niespodziewanie zniknąć.
Tak jak i w innych przypadkach kauzalgii jej przyczyny nie są do końca poznane, uważa się jednak, że przewodzenie kontrola i kontrola informacji we współczulnym układzie nerwowym ma tu istotne znaczenie. W kauzalgii obserwuje się bodźcowanie dośrodkowych receptorów bólowych za pomocą katecholamin, które są uwalniane miejscowo.
Diagnozę różnicującą stawia się na podstawie objawów, takich jak utrzymywanie się  piekącego bólu, nadwrażliwość skórna, mocno poszerzone naczynia krwionośne w obrębie bolącego miejsca oraz wzmianka w wywiadzie, że pacjent doznał ostatnio urazu twarzy lub był poddany zabiegowi chirurgicznemu w jej obrębie. Ponieważ podane objawy są charakterystyczne także dla innych zespołów chorobowych należy wykonać blokadę zwoju gwiaździstego, jeżeli podany przez pacjenta symptomy ustąpią, potwierdza to występowanie kauzalgii.
Leczenie kauzalgii w obrębie twarzy rozpoczyna się zwykle od blokady zwoju gwiaździstego, na czas około  dwóch tygodni. Działanie blokady daje o sobie znać poprzez pojawienie się objawów charakterystycznych dla zespołu Hornera, czyli ptozy (ptosis) – opadnięcie powieki oraz miozy (miosis) – zwężenia źrenicy oka. Jeśli wdrożone leczenie nie przynosi choremu ulgi, to może być konieczna interwencja chirurgiczna. W takim przypadku stosuje się sympatektomię zwoju gwiaździstego. Zabieg ten polega na wycięciu zwoju  gwiaździstego w stopniu częściowym lub całkowity, procedura ta przynosi pacjentowi znaczną ulgę, jednak niesie za sobą daleko idące konsekwencje. Po wycięciu zwoju gwiaździstego u pacjenta wystąpią nieodwracalne objawy, utrzymujące się po jednej stronie twarzy. Należą do nich ptoza, mioza oraz anhydroza (anhidrosis) polegająca na zaburzeniach potliwości w obrębie dotkniętej części twarzy – wydzielanie potu znacznie zmaleje lub całkowicie zaniknie. Anhydroza występuje z powodu unerwienia współczulnego gruczołów potowych.

Kauzalgia po ekstrakcji zęba
Obserwuje się przypadki kauzalgii po usunięciu zęba. Ból kauzalgiczny pojawia się wówczas po zupełnym zagojeniu rany, np. w ciągu kilku dni lub kilkunastu tygodni po zabiegu. Ma on charakter przejściowy, klasyfikowany jest także jako fantomowy ból zęba. Zwykle jest on poprzedzony bodźcami psychogennymi, wzrokowymi, dźwiękowymi, czy mechanicznymi. Badania nie wykazują istnienia zakażenia, ropni czy innych potencjalnych przyczyn bólu i rumienia.

1.    Textbook of Human Disease in Dentistry, Mark Greenwood, Robin Seymour, John Meechan
2.    Dentistry and Oral Diseases,Tatjana Dostálová, Michaela Seydlová – praca zbiorowa
3.    Archives of dentistry, Edwin Truman
4.    Advanced therapy of headache, R. Allan Purdy, Alan M. Rapoport
5.    Emergency neurology: principles and practice, Sid M. Shah, Kevin M. Kelly
6.    Endodontics, John Ide Ingle, Leif K. Bakland
7.    Oxford handbook of clinical dentistry, David A. Mitchell, Laura Mitchell, Paul Brunton
8.    Textbook of medical dentistry, Hari Vishnu Pophale
9.    Clinical problem solving in dentistry, E. W. Odell
10.    Essentials of physical medicine and rehabilitation: musculoskeletal disorders, pain and rehabilitation ,Walter R. Frontera,Julie K. Silver,Thomas D. Rizzo
11.    Clinical Outline of Oral Pathology: Diagnosis and Treatment, Lewis R. Eversole
12.    Clinical oral science, Malcolm Harris,Michael Edgar,Sajeda Meghji
13.    A manual of oral medicine, Fergal F. Nally, Deryck J. Eggleston
14.    Pain, Fernando Cervero,Troels Staehelin Jensen
15.    The 5-minute neurology consult, D. Joanne Lynn, Herbert B. Newton, Alexander Rae-Grant
16.    Assessment and management of orofacial pain, Joanna M. Zakrzewska, Sheelah D. Harrison
17.    Handbook of oral disease: diagnosis and management, Crispian Scully
18.    Neurologie, Klaus Poeck, Werner Hacke
19.    Essentials of Oral Pathology, Swapan Kumar Purkai