Urazy nosa i zatok przynosowych

Nos, który stanowi najbardziej wystający element części twarzowej czaszki, jest narażony głównie na urazy bezpośrednie – od przodu lub stycznie z boków. Bardziej skomplikowany jest mechanizm urazów zatok szczękowych, które mogą mieć charakter bezpośredni (uraz w okolicy przedniej strony zatoki) lub pośredni (w wyniku złamań kości jarzmowej, kości szczęki lub nosa).

Obraz kliniczny urazów masywu części twarzowej czaszki jest zróżnicowany – od skaleczeń i niewielkich ubytków tkanek miękkich po rozległe złamania z przemieszczeniami i uszkodzeniami sąsiednich struktur.

Urazy nosa

W wyniku urazu nosa może dojść do uszkodzenia tkanki miękkiej, chrzęstnej, kostnej. Skutkiem pobicia często jest zwichnięcie lub złamanie rusztowania chrzęstno-kostnego nosa zewnętrznego, bez przerwania ciągłości skóry. W następstwie wypadku drogowego obserwuje się głównie uszkodzenia tkanek miękkich nosa, czasem również kości.

Rozległość obrażeń ustala się na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego: bezpośredniej oceny wzrokowej, badania palpacyjnego, wziernikowania jam nosowych oraz badania radiologicznego. Przy podejrzeniu złamania ścian zatok przynosowych, podstawy czaszki lub objawów ze stronu OUN konieczna jest ocena wydolności oddechowej, opanowanie krwawienia i transport do szpitala (leczenie wielospecjalistyczne).

Konsekwencją urazu izolowanego może być:

• przerwanie ciągłości tkanek miękkich nosa zewnętrznego
• krwiak przegrody nosa
• zwichnięcie i złamanie rusztowania chrzęstno-kostnego nosa.

Postępowanie polega na chirurgicznym opracowaniu uszkodzonych tkanek miękkich lub repozycji złamanych kości z unieruchomieniem odłamów.

Skutkiem urazu jest m.in. krwawienie – krwotok z nosa, tzn. intensywny wypływ krwi z jednego/dwóch przewodów nosowych. Opanowanie krwotoku bywa bardzo trudne, szczególnie w sytuacjach powypadkowych, w których może prowadzić do innych objawów (zniesienie przytomności, zaburzenia oddychania, wstrząs), wymagających procedur bezpośrednio ratujących życie. Opanowanie krwotoku polega na wykonaniu tamponady nosa (wąski bandaż uchwycony pincetą i podwójną warstwą wprowadzany do jamy nosowej). Jeśli takie postępowanie nie przynosi efektu, do jamy nosowo-gardłowej można wprowadzić cewnik Foleya, wypełnić go powietrzem (strzykawka) i podciągnąć (żeby zakleszczyć w części nosowej gardła); jamę nosa wypełnić bandażem.

Złamanie kości nosa może przebiegać bez przemieszczenia lub z przemieszczeniem odłamów (w bok lub wgniecenie – wgłobienie piramidy nosa, stosownie do kierunku urazu). W złamaniach bez przemieszczenia odłamów można zastosować postawę wyczekującą (tamponada nosa, środki przeciwbólowe, zimny okład). W złamaniach z przemieszczeniem odłamów konieczne jest wykonanie repozycji – w znieczuleniu miejscowym (jeśli pacjent zgłosił się bezpośrednio po urazie) lub w znieczuleniu ogólnym (gdy od urazu upłynął dłuższy czas – dni, tygodnie). Po nastawieniu odłamów zakłada się unieruchomienie opatrunkiem zewnętrznym, podaje leki przeciwbólowe oraz w uzasadnionych przypadkach (np. uraz spowodowany narzędziem) – surowicę przeciwtężcową.

Urazy zatok przynosowych – czołowych i sitowych

Urazy zatok przynosowych (tak jak nosa) zazwyczaj powstają w następstwie wypadków drogowych lub wypadków przy pracy. Mogą mieć charakter izolowany, ograniczony do części twarzowej czaszki albo dotyczyć również części mózgowej czaszki i kręgosłupa szyjnego. W przypadku ciężkiego urazu czaszkowo-mózgowego, po udzieleniu pierwszej pomocy lekarskiej na miejscu zdarzenia, konieczne jest postępowanie wielospecjalistyczne, z udziałem neurologa, neurochirurga, chirurga szczękowego, laryngologa, okulisty.

Urazy zatok czołowych – bezpośrednio po urazie obserwuje się zasinienie i obrzęk (który może narastać z odmą). Badanie radiologiczne potwierdza rozległość urazu, ew. przemieszczenie odłamów, np. z wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego (rzadkie). W takim przypadku konieczny jest natychmiastowy transport do szpitala. W pozostałych przypadkach obrzęk może narastać, przechodzić na powiekę, policzek i utrudniać ocenę ruchomości gałki ocznej. W złamaniach przedniej ściany zatoki niezbędna jest pilna ocena lekarska.

Ewentualne powikłania ze strony ośrodkowego układu nerwowego mogą wystąpić znacznie później.

Urazy zatok sitowych – w obrazie klinicznym dominuje obrzęk, zasinienie powiek, odma podskórna nasady nosa i wewnętrznych kątów oczu, ból w badaniu palpacyjnym. Może pojawić się łzawienie i krwawienie z nosa.

W przypadku urazu ścian kostnych komórek sitowych bez przemieszczenia odłamów stosuje się postępowanie wyczekujące i łagodzenie bólu. Pacjenci z narastającymi objawami (obrzękiem, zasinieniem i bólem) mogą wymagać leczenia szpitalnego na oddziale otolaryngologii.

Urazy zatok szczękowych

Złamania zatok szczękowych często stanowią następstwo urazów typu blow-out (bezpośrednio w oko, np. pięścią, piłką). Złamaniu ulega ściana oczodołowa zatoki szczękowej. Obserwuje się zasinienie i znaczny obrzęk tej okolicy, a także podwójne widzenie i przemieszczenie gałki ocznej. Może pojawić się krwawienie z nosa. Narastający obrzęk bardzo utrudnia lub uniemożliwia ocenę uszkodzenia gałki ocznej. Wskazane jest badanie radiologiczne. Uraz typu blow-out może spowodować też uszkodzenie nerwu podoczodołowego. Zalecane jest leczenie szpitalne i rekonstrukcja górnej ściany zatoki szczękowej (dolnej ściany oczodołu).

Izolowany uraz zatok szczękowych – zazwyczaj następstwo urazu komunikacyjnego i bezpośredniego uderzenia w okolicę zatoki. Złamaniu ulega przednia i oczodołowa ściana zatoki; może pojawić się silny ból, obrzęk dolnej części oczodołu i policzka, krwawienie z nosa, czasem zaburzenia czucia (uszkodzenie nerwu podoczodołowego). W badaniu palpacyjnym stwierdza się zniekształcenie dolnego brzegu oczodołu i wgłobienie przedniej ściany zatoki powyżej wyrostka zębodołowego. Niezbędna jest szybka hospitalizacja i leczenie na oddziale otolaryngologii (może być konieczne leczenie operacyjne). Doraźnie można podać leki przeciwbólowe i zastosować zimny okład.

Złamania Le Forta – złamania poprzeczne części twarzowej czaszki, gdy linie złamania przechodzą przez zatoki szczękowe. Konieczna hospitalizacja i repozycja.

Le Fort I – skutkiem złamania jest odłamanie wyrostka zębodołowego wraz z zębami. Linia złamania biegnie wzdłuż dolnych ścian zatok szczękowych.

Le Fort II i III – oddzielenie szczęki na wysokości kości nosowych i wyrostków oczodołowych szczęki; linie złamania biegną w dolnych ścianach oczodołów i dalej w dół przez kości jarzmowe (złamanie Le Forta II). W przypadku złamania Le Forta III oderwany jest masyw twarzowej części czaszki z kośćmi nosowymi i jarzmowymi. Uszkodzenie kości biegnie przez nasadę nosa, środkowe części oczodołów, błędnik sitowy, szwy jarzmowo-czołowe i jarzmowo-skroniowe.