Urazy szkieletu czaszkowotwarzowego

Urazy szkieletu czaszkowotwarzowego mogą stanowić poważne zagrożenie, wynikające nie tylko z uszkodzeń powłoki i kośćca szkieletu, ale też z szerokiego spektrum powikłań morfologiczno-czynnościowych i estetycznych, które mogą upośledzać czynność fizjologiczną wielu kluczowych układów: nerwowego, oddechowego, wzrokowego, stomatognatycznego, pokarmowego. Za najgroźniejsze uznaje się złamania szkieletu czaszkowotwarzowego nierozpoznane i niepoddane leczeniu lub leczone nieprawidłowo. Ich skutkiem bywa trwałe kalectwo, które może wykluczyć pacjenta z życia zawodowego i społecznego.

Urazy szkieletu czaszkowotwarzowego – przyczyny

Obecnie, wśród przyczyn urazów kostnego szkieletu czaszkowotwarzowego wymienia się wypadki drogowe, różnorodne katastrofy zbiorowe, obrażenia doznane w pracy w przemyśle lub rolnictwie oraz brutalne pobicia. Ich następstwem mogą być zamknięte, wielonarządowe uszkodzenia szkieletu czaszkowotwarzowego – skutkiem stosunkowo nowym, nieznanym jeszcze sto lat temu. Co ciekawe, do początku XX wieku głównym źródłem obrażeń była broń biała lub palna, która zwykle istotnie nie naruszała obramowania kostnego szkieletu czaszkowotwarzowego. Jeszcze w 1907 r. Nowości Ilustrowane rozpisywały się o pojedynku dwóch kobiet we Lwowie; pojedynki zdarzały się również później, w czasach II Rzeczpospolitej. Ówcześni chirurdzy skupiali się głównie na usuwaniu ciał obcych, odpowiednim zaopatrywaniu ran oczodołowo-mózgowych, leczeniu ropni i ropowic oczodołu; największym wyzwaniem były powikłania mózgowe, związane z urazami szkieletu czaszkowotwarzowego.

Szkielet czaszkowotwarzowy – budowa i biomechanika

Głowa zbudowana jest z:

• mózgowej części czaszki – czaszki mózgowej (neurocranium),
• twarzowej części czaszki – czaszki twarzowej/trzewnej (splanchnocranium).

Czaszka mózgowa ma kształt puszki kostnej zawierającej mózgowie; składa się z części górnej (gładkiej i wypukłej – sklepienia) i dolnej (spłaszczonej – podstawy czaszki). W chirurgii rekonstrukcyjnej czaszkowotwarzowej funkcjonują dwa (niejednoznaczne) terminy: czaszka twarzowa i twarz.

Czaszka twarzowa (twarzowa część czaszki) to najbardziej wysunięta do przodu część głowy i jej przednia ściana. Jest owalna od przodu, od dołu odgraniczona od szyi fałdem bródkowo-szyjnym, od góry oddzielona linią włosów od czaszki mózgowej. Twarz natomiast jest częścią czaszki twarzowej, która znajduje się poniżej brwi. Umownie twarzową część czaszki dzieli się pionowo na piętro górne, środkowe i dolne. W obszarze twarzy wyróżnia się górny i dolny masyw twarzy.

Górny masyw twarzy (GMT), który pod względem anatomicznym odpowiada środkowemu piętru części twarzowej czaszki, składa się z trzynastu zespolonych kości: jednej nieparzystej (lemiesz) oraz parzystych (kości nosowe, szczękowe, łzowe, jarzmowe, podniebienne, małżowiny nosowe). Trzynaście kości GMT oraz kości: czołowa, sitowa i klinowa tworzą blok – anatomiczną całość – szkielet czaszkowotwarzowy.

Szesnaście kości połączonych szwami otacza jamy zawierające większość narządów zmysłów i pneumatyczne przestrzenie okołonosowe. Razem z żuchwą tworzą – specyficzny dla szkieletu czaszkowotwarzowego – układ linii siłowych (trajektorii) zapewniających mu elastyczność i oporność. Układ, który jest optymalnie przystosowany do zabezpieczenia szkieletu czaszkowotwarzowego przed urazami pionowymi związanymi z czynnością żucia, jednak niewystarczający do ochrony przed urazami zewnętrznymi.

Mechanizmy urazów i klasyfikacja złamań szkieletu czaszkowotwarzowego

Złamania szkieletu czaszkowotwarzowego mogą powstawać w mechanizmach bezpośrednim (zmiażdżenie – gwałtowne urazy o dużej sile) i pośrednim (na skutek wyprostowania krzywizn fizjologicznych szkieletu).

Z punktu widzenia traumatologii czaszkowotwarzowej istotna jest również siła, kierunek, punkt oraz powierzchnia przyłożenia urazu – u pacjentów ze złamaniem szkieletu czaszkowotwarzowego ustala się strefę przyłożenia urazów (w warunkach klinicznych wiele danych uzyskuje się w oparciu o badanie podmiotowe i przedmiotowe). Uwzględniając m.in. budowę anatomiczną i biomechanikę szkieletu czaszkowotwarzowego, w szczególności przebieg linii siłowych i strefę przyłożenia urazu, można ustalić prawdopodobny obszar uszkodzeń kostnych i jego możliwe konsekwencje.

Złamania szkieletu czaszkowotwarzowego dzieli się na 7 podstawowych grup kliniczno-anatomopatologicznych:

I złamania czołowo-oczodołowo-nosowe, ZCON (fracturae frontoorbitonasales);

II złamania czaszkowo-oczodołowe, ZCO (fracturae cranioorbitales);

III dyslokacje oczodołowo-nosowe, DON (dislocationes orbitonasales);

IV przemieszczenia górnego masywu twarzy, PGMT (dislocationes massivi superioris faciei);

V złamania izolowane dna oczodołu, ZIDO (fracturae isolatae fundi orbitae);

VI złamania jarzmowo-oczodołowe, ZJO (fractures zygomaticoorbitales);

VII złamania jarzmowo-szczękowo-oczodołowe, ZJSO (fractures zygomaticomaxilloorbitales).

Kwalifikacja złamania do konkretnej grupy umożliwia m.in. ocenę powikłań, ustalenie wskazań do leczenia operacyjnego i wybór optymalnej metody chirurgicznej.

Postępowanie w złamaniach szkieletu czaszkowotwarzowego

Postępowaniem z wyboru w złamaniach szkieletu czaszkowotwarzowego jest zazwyczaj leczenie chirurgiczne ustalone na podstawie kliniczno-anatomopatologicznego typu złamania i towarzyszących mu powikłań. Ogólną zasadą operacyjnego leczenia złamań oraz ich konsekwencji – zarówno morfologiczno-czynnościowych, jak i estetycznych – jest jednorazowa, anatomiczna rekonstrukcja szkieletu czaszkowotwarzowego. W przypadku stwierdzanych śródoperacyjnie ubytków kostnych konieczna jest odbudowa z użyciem przeszczepów własnopochodnych, uzyskanych z talerza kości biodrowej lub ze sklepienia czaszki.

Według klinicystów, podstawy chirurgicznego leczenia złamań szkieletu czaszkowotwarzowego można ująć w prosty i elegancki wzór-regułę „4W”, tzn. leczyć:

• wcześnie,
• wszystko,
• w całości,
• w tym samym czasie.

Postępowanie wg wzoru umożliwia skrócenie czasu terapii, a w niektórych przypadkach pozwala uniknąć uciążliwości związanych z leczeniem ortopedycznym.