Schorzenia stawu skroniowo-żuchwowego

Stawy skroniowo-żuchwowe należą do najbardziej złożonych stawów ludzkiego organizmu. Dzięki nim połączenie żuchwy i czaszki jest ruchome, przez co możliwe jest między innymi żucie pokarmu oraz mówienie. Objawy schorzeń, które dotykają tego obszaru często przypominają zmiany patologiczne w innych układach, co utrudnia prawidłowe postawienie diagnozy. Schorzenia stawów skroniowo-żuchwowych stanowią dużą zbiorczą grupę chorób o bardzo różnych podłożach. 

Przeprowadzone badania naukowe wskazują, że 15% schorzeń stawów skroniowo-żuchwowych rozwija się ze względu na zaburzenia rozwojowe i wady genetyczne, natomiast pozostałe 85% wynika z wad nabytych. Szacuje się, że około co 5 osoba na świecie ma jeden lub więcej objawów chorób stawów skroniowo-żuchwowych.

Bardzo często pacjenci nie zwracają uwagi na pierwsze objawy nieprawidłowości w funkcjonowaniu stawów skroniowo-żuchwowych, ponieważ sporej części z nich nie towarzyszy ból. W kolejnych stadiach schorzeń stawów skroniowo-żuchwowych pojawiają się zazwyczaj dość silne dolegliwości bólowe.

Klasyfikacja schorzeń stawów skroniowo-żuchwowych

Istnieje wiele klasyfikacji, które pozwalają przyporządkować choroby w obrębie SSŻ do mniejszych podgrup. Poniższa klasyfikacja uwzględnia podział schorzeń stawów skroniowo-żuchwowych na dwie główne grupy – choroby wynikające głównie z przyczyn pierwotnych, oraz schorzenia o charakterze nabytym.

Pierwotne schorzenia stawów skroniowo-żuchwowych

Choroby pierwotne stawu skroniowo-żuchwowego wynikają głównie z wrodzonych wad rozwojowych i genetycznych i obejmują choroby, u których podłoża leży hiperplazja, hipoplazja lub aplazja struktur składowych stawu po jednej lub obu stronach ciała. Do schorzeń pierwotnych SSŻ zalicza się również zmiany nowotworowe, niektóre torbiele oraz zapalenia. Złamania w obrębie stawów skroniowo-żuchwowych, choroby autoimmunologiczne oraz ankylozy są również włączane do grupy schorzeń pierwotnych. Diagnoza w przypadku tej grupy chorób opiera się na badaniu klinicznym oraz diagnostyce obrazowej, dzięki której możliwa jest nieinwazyjna ocena budowy struktur anatomicznych w tym obszarze.

Anomalie rozwojowe

• hiperplazja wyrostka dziobiastego
• hiperplazja wyrostka kłykciowego
• hipoplazja wyrostka kłykciowego
• aplazja wyrostka kłykciowego
• zespoły wrodzone z niedorozwojem, zanikiem lub hiperplazją kości żuchwy

Zapalenia

• bakteryjne zapalenie stawów
• reumatoidalne zapalenie stawów
• młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów

Złamania

• złamania wyrostka kłykciowego
• złamania wyrostka kłykciowego z przemieszczeniem krążka stawowego
• pourazowa obecność ciał wolnych wewnątrz stawu

Guzy nowotworowe

• pierwotnie łagodne nowotwory
• pierwotnie złośliwe nowotwory
• przerzuty nowotworowe

Ankyloza

• ankyloza kostna
• ankyloza włóknista
• ankyloza włóknisto-kostna

Torbiele

• torbiel zwojowa
• torbiel maziówkowa
• torbiel epidermalna
• naczyniakowa torbiel kości

Schorzenia o innej etiologii

• niedokrwienna martwica kości
• toczeń rumieniowaty układowy
• akromegalia
• dna moczanowa

Wtórne schorzenia stawów skroniowo-żuchwowych

Nabyte schorzenia w obrębie SSŻ, podobnie jak w przypadku chorób wrodzonych, mogą dotyczyć każdej części składowej stawu.

Schorzenia dotyczące powierzchni stawowych

• hipertrofia tkanki chrzęstnej
• choroba zwyrodnieniowa kości i stawów
• zapalenie kości i stawów
• ankyloza

Schorzenia dotyczące krążka stawowego

• deformacja krążka
• perforacja krążka

Schorzenia dotyczące torebki stawowej

• zapalenie torebki stawowej
• perforacja torebki
• częściowe przemieszczenie krążka z ograniczeniem ruchomości stawu
• całkowite przemieszczenie krążka z ograniczeniem ruchomości stawu
• przemieszczenie krążka z sporadycznym ograniczeniem ruchomości
• przemieszczenie krążka z ograniczeniem
• nadmierna ruchomość pionowa
• nadmierna ruchomość w osi strzałkowej
• uogólnione zwłóknienie torebki stawowej
• zapalenie błony maziowej
• ostre zapalenie stawu

Schorzenia dotyczące więzadeł stawowych

• zwichnięcie więzadeł stawowych
• nadmierna ruchomość wyrostka kłykciowego
• nadmierna pionowa ruchomość torebki stawowej
• nadmierna ruchomość torebki stawowej w kierunku tylnym
• tendopatie
• klikające odgłosy więzadeł bocznych lub przyśrodkowych

Schorzenia dotyczące mięśni

• ból mięśniowo-powięziowy
• zapalenie mięśni
• kurcz mięśni
• zapalenie ścięgien
• tendopatie

Przyczyny powstawania chorób stawów skroniowo-żuchwowych

Każde zaburzenie równowagi pomiędzy zębami, mięśniami i stawami może wywoływać powstawanie impulsów nerwowych, które mogą przeradzać się po pewnym czasie w dolegliwości bólowe towarzyszące schorzeniom stawów skroniowo-żuchwowych. Do zaburzeń, które przyczyniają się do powstawania dolegliwości w tym obszarze należą:
• nieprawidłowy zgryz
• nieprawidłowe ustawienie zębów w łuku
• urazy szczęki/żuchwy lub głowy
• nadmierne ziewanie lub wydłużony okres pozostawania z szeroko otwartymi ustami
• zaciskanie zębów lub zgrzytanie zębami
• utrata zębów (zwłaszcza zębów trzonowych – utrata podparcia)
• nieprawidłowa pozycja języka
• skurcze górnych dróg oddechowych skutkujące przewlekłym oddychaniem przez usta, chrapaniem i wadami zgryzu
• wady postawy (asymetryczne ustawienie bioder, asymetryczna mechanika szkieletu, skolioza)
• zapalenie stawów skroniowo-żuchwowych
Niektóre objawy schorzeń stawów skroniowo-żuchwowych w jamie ustnej:
• stłoczenia zębów
• wąskie łuki zębowe
• zgryz krzyżowy
• zgryz przewieszony
• obecność tarczek wytarcia na powierzchniach zębów
• nierówna płaszczyzna zgryzowa
• zmiany erozyjne zębów w linie dziąseł
• uogólniona nadwrażliwość zębów
• złamania szkliwa guzków zębowych
• złamania koron porcelanowych
• zgryz głęboki całkowity lub częściowy (nadzgryz)

Objawy schorzeń stawów skroniowo-żuchwowych:

• tępy ból w okolicy ucha, twarzy, skroni, karku, tylnej części głowy, tylnej części okaz lub ramion
• bóle przypominające migrenę
• szumy w uszach (tinnitus), utrata słuchu, uczucie zatkania lub przeciążenia ucha, ból ucha (jedno- lub obustronny)
• klikające lub strzelające odgłosy w stawach skroniowo-żuchwowych
• odgłosy zgrzytania przy otwieraniu lub zamykaniu ust
• trudności w otwieraniu i zamykaniu ust
• problemy lub dolegliwości bólowe w czasie żucia
• blokowanie żuchwy podczas otwierania lub zamykania ust
• zawroty głowy lub mdłości
• drętwienie lub mrowienie w palcach
• bezsenność
• depresja
Diagnostyka i leczenie

Badanie kliniczne

Postawienie właściwej diagnozy wymaga dokładnego zbadania wielu czynników, ponieważ objawy występujące u pacjenta mogą wskazywać na kilka różnych schorzeń. Przed przeprowadzeniem badania konieczne jest zebranie bardzo dokładnego wywiadu, w którym ustala się charakter bólu, czas jego trwania a także współistnienie innych schorzeń.

• Badanie postawy – pozwala ono wykryć zaburzenia równowagi w mechanice ciała. Postawa ciała ma wpływ na ustawienie żuchwy względem podstawy czaszki, posiadane wady postawy mogą powodować powstawanie schorzeń stawów skroniowo-żuchwowych lub przyczyniać się do nich. U osób, u których dolegliwości w obrębie SSŻ współistnieją z wadami postawy zaleca się gimnastykę korekcyjną, masaże oraz terapię chiropraktyczną.
• Badanie głowy i szyi – pozwala na ocenę położenia płaszczyzn czaszki oraz zakresu ruchów szyi
• Badanie neurologiczne – pozwala na wykrycie patologii w obrębie nerwu lub struktur mózgowych, które mogą powodować schorzenia SSŻ lub też stwarzać maskę objawów innych schorzeń podobnych objawowo do zaburzeń w obrębie stawu skroniowo-żuchwowego.
• Badanie stawów skroniowo-żuchwowych – pozwala na zaobserwowanie i ocenę zakresu ruchu, płynności, koordynacji mięśniowej i wzorów ruchu podczas ruchów żuchwy.
• Badanie palpacyjne mięśni – podczas tego badania okolice głowy, szyi i ramion są oceniane pod kątem obecności zapaleń (badanie węzłów chłonnych), of wrażliwość oraz czynników wywołujących dane odczucia bólowe (jeśli istnieją).
Radiografia/Obrazowanie tomografią komputerową
Zastosowanie promieni rentgenowskich pozwala na ocenę struktur stawów, a zwłaszcza powierzchni i obszarów co do których istnieją wątpliwości. Zarówno zwykłe zdjęcie radiologiczne jak i badanie tomograficzne pozwalają na zauważenie nieprawidłowej pozycji struktur stawowych. Tomografia komputerowa jest techniką droższą, ale i dokładniejszą i pozwala na bardzo dokładną analizę tkanek badanego obszaru.

Analiza cefalometryczna

Zastosowanie cefalometrii pozwala na ocenę stosunków płaszczyzn i kątów czaszki, przez co umożliwia wykrycie asymetrii i nieprawidłowości, które nie zawsze są zauważalne bez wykonania pomiarów.

Analiza nerwowo-mięśniowa

Badanie to pozwala na bardzo dogłębne poznanie zakresu ruchu w stawach skroniowo-żuchwowych oraz zakresu czynności nerwów i mięśni oraz ich zapis. Analiza ta przeprowadzana jest na aparaturze elektronicznej, dzięki czemu możliwe jest zarejestrowanie struktur i ruchu w stawach jako obrazu 3D oraz jego ponowne odtworzenie. Pomiar czynności elektrycznej nerwów i mięśni pozwala na ustalenie lub wykluczenie danego czynnika chorobotwórczego w oparciu o dokładne pomiary uzyskane w badaniu.

Skomputeryzowane skanowanie żuchwy (CMS)

Dzięki temu badaniu możliwa jest skrupulatna ocena funkcji stawów. W CMS dokonuje się pomiaru ruchów rotacyjnych żuchwy w trójwymiarze z dokładnością do 0,1 mm. Wyniki są wyświetlane na odpowiednio skalibrowanym monitorze, co ułatwia dokładną analizę zakresu ruchów w stawie skroniowo-żuchwowym.

Elektromiografia (EMG)

Technika ta pozwala na badanie czynności elektrycznej mięśni głowy, twarzy i szyi. Dzięki zapisowi czynności elektrycznej można stwierdzić, które mięśnie przejawiają nadmierną aktywność, przez co można efektywniej leczyć obecne przeciążenia.

Elektrosonografia (ESG)

Technika ta jest używana do cyfrowej analizy dźwięków powstających w czasie pracy stawów skroniowo-żuchwowych. Metoda ta jest użyteczna szczególnie w połączeniu z innymi metodami diagnostycznymi, ponieważ pozwala na potwierdzenie obecności konkretnych zmian patologicznych.

Przezskórna stymulacja nerwów (TENS)

Technika ta jest stosowana w celu zrelaksowania napięć mięśniowych o charakterze zarówno ostrym jak i przewlekłym. Po wykonanej stymulacji, która pozwala mięśniom rozkurczyć się oraz wspomaga przepływ krwi i zwiększa podaż tlenu do mięśni twarzy można określi właściwe położenie żuchwy.
Leczenie schorzeń stawów skroniowo-żuchwowych jest zależne od postawionej diagnozy, zawsze dąży się do eliminacji czynnika przyczynowego dolegliwości. Bardzo często leczenie ma charakter międzydyscyplinarny i wymaga zaangażowania lekarzy i terapeutów różnych specjalności.
W przypadku zmian o charakterze zapalnym zastosowanie ma często miejscowa antybiotykoterapia lub sterydoterapia.
Niektóre nawyki, takie jak nadmierne częste żucie gumy, ziewanie z bardzo szeroko otwartymi ustami, chrapanie czy obgryzanie przedmiotów są eliminowane. Zaleca się także spożywanie w czasie terapii potraw miękkich, które nie wymagają długiego żucia, pozwala to na czasowe odciążenie stawów.
U części pacjentów zalecane jest wykonywanie ćwiczeń relaksujących mięśnie twarzy i szyi, co pozwala na pozbycie się z czasem ich kurczów i stanów nadmiernego napięcia.
Schorzenia wynikające z nieprawidłowych warunków w jamie ustnej są często leczone za pomocą ortez nerwowo-mięśniowych, dzięki którym uzyskuje się odciążenie stawów. Popularne jest również także stosowanie szyn relaksacyjnych noszonych w dzień lub na noc. Leczenie ortodontyczne za pomocą aparatów ruchomych i stałych jest wskazane w przypadkach, gdy do schorzeń stawów skroniowo-żuchwowych doprowadza nieprawidłowa okluzja.
U osób, u których obecne są braki zębowe lub też zniszczona struktura zębów polecane jest wykonanie uzupełnień protetycznych, dzięki którym możliwe jest uzyskanie właściwego rozkładu sił żucia na poszczególne strefy łuków zębowych, a przez to także równomiernie rozkładana jest praca stawów skroniowo-żuchwowych po obu stronach.
W ciężkich przypadkach, kiedy przyczyną zaburzeń stawów są wady szkieletowe lub urazy wdraża się ingerencję chirurgiczną w celu usunięcia problemów. W przypadku zmian nowotworowych również stosowane jest leczenie chirurgiczne i radio-/chemioterapia (jeśli konieczne).

Bibliografia:

1. Steven Mandel, Robert Thayer Sataloff, Minor head trau568ma: assessment, management, and rehabilitation, Springer 1993
2. Axel Bumann, Ulrich Lotzmann, James Mah, TMJ disorders and orofacial pain: the role of dentistry in a multidisciplinary diagnostic approach, Thieme, 2002