Kamica ślinianek (Sialolithiasis)

Kamica gruczołów ślinowych jest obecnie najczęstszym schorzeniem tych narządów. Kamienie mogą powstawać zarówno w miąższu, jak i w przewodach gruczołów ślinowych. Człowiek posiada trzy pary głównych gruczołów ślinowych, które doprowadzają swoją wydzielinę do jamy ustnej za pomocą przewodów; są to ślinianki przyusznicze, podjęzykowe i podżuchwowe. Gruczoły te są rozmieszczone symetrycznie i odprowadzają swoja wydzielinę do jamy ustnej za pomocą przewodów różnej długości.

Kamica ślinianek jest spotykana u osób w średnim wieku, chociaż może ona występować praktycznie w każdym wieku. Objawy chorobowe zazwyczaj pojawiają się wtedy, gdy rosnące kamienie w przewodach ślinianek zaczynają znacznie zmniejszać ich światło, przez co dochodzi do niedrożności gruczołów i cofania się śliny. Kamienie mogą całkowicie blokować światło przewodu. Symptomy te mogą pojawiać się nagle, np. wówczas, gdy kamień trafi z miąższu gruczołu do przewodu wyprowadzającego. Osoby, u których występuje skłonność do zapaleń ślinianek mają większe prawdopodobieństwo rozwinięcia się schorzenia.

Epidemiologia

• Schorzenie dotyka najczęściej osoby pomiędzy 40. a 80. rokiem życia.
• Mężczyźni zapadają na nie dwukrotnie częściej niż kobiety.
• 80% kamieni gruczołów ślinowych spotykanych jest śliniance podżuchwowej, a 15% w śliniance przyuszniczej. Występowanie przeważającej ilości kamieni w śliniance podżuchwowej jest konsekwencją ukształtowania anatomicznego przewodu wyprowadzającego, który zagina się ku górze pod kątem prostym, przez co predysponuje do osadzania się składników organicznych i mineralnych.
• Najczęściej kamienie występują jednostronnie.
• U 7-13% osób cierpiących na kamicę ślinianek występuje większa liczba kamieni.
• Praktycznie połowa przypadków kamicy ślinianek związana jest z wcześniejszym występowaniem zapalenia gruczołów ślinowych i stanowi końcowe stadium zapalenia.
• Występowanie kamicy jest o wiele częstsze u osób z zespołem Sjögrena, odwodnieniem oraz zwiększoną zawartością wapnia w ślinie.

Patogeneza

Powstawanie kamieni w gruczołach ślinowych nie jest do końca wyjaśnione. Uważa się, że duży udział w ich powstawaniu odgrywają stany zapalne gruczołów ślinowych. Wielu badaczy przychyla się do poglądu, że kamienie ślinianek są końcowym stadium zapaleń ślinianek u podłoża których stoją zaburzenia elektrolitowe.
Kamienie gruczołów ślinowych tworzą się wokół ośrodka z materii organicznej (nidus), takich jak złuszczone nabłonki, śluz, białko i mikroorganizmy. Na takim ośrodku warstwowo osadzają się substancje mineralne obecne w tworzonej w gruczole ślinie, głównie w postaci soli. Główną solą obecną w kamieniach ślinianek jest fosforan wapnia, który stanowi około 76% jego masy, około 4% zajmuje fosforan magnezu, a nieco ponad 3% przypada na węglan wapnia. Skład poszczególnych kamieni może się różnić, ponieważ w poszczególnych śliniankach produkowane są różne typy śliny. Proporcje składu śliny, a więc także i kamieni spotykanych w śliniankach różnią się osobniczo.
U osób, które są podatne na infekcje bakteryjne i wirusowe, które obejmują ślinianki, lub też cierpiących na zespoły autoimmunologiczne, takie jak zespół Sjögrena, czy też zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej. Częste stany zapalne przyczyniają się do obecności większych ilości złuszczonych komórek i resztek organicznych w obrębie miąższu i przewodów gruczołów ślinowych, które stanowią wspomniane wcześniej ośrodki krystalizacji dla soli mineralnych.

Objawy

Symptomy kamicy ślinianek zależne są w dużej mierze od rozmiaru wytworzonych kamieni. Kamica ślinianek może mieć również charakter bezobjawowy. Najbardziej intensywne objawy występują wówczas, gdy kamienie blokują całkowicie światło przewodów wyprowadzających. Do głównych objawów kamicy ślinianek należą:

• Ciężki obrzęk ślinianek powstający przy stymulacji ślinianek (kolka ślinowa), głównie w czasie jedzenia, który utrzymuje się około 1-2 godzin po posiłku.
• Ból, pojawiający się w kilkadziesiąt sekund od rozpoczęcia posiłku, jest zazwyczaj zlokalizowanym w okolicy dna jamy ustnej.
• Niekiedy kamica ślinianek zostaje powikłana stanem zapalnym, który może następnie przekształcać się w ropień.

Diagnostyka

Badanie jamy ustnej obejmujące sprawdzenie drożności przewodów gruczołów ślinowych i ilości wydzielanej śliny mogą być przeprowadzone w każdym gabinecie stomatologicznym.

Techniki radiologiczne pozwalają na uwidocznienie 80 do 90% kamieni w śliniankach podżuchwowych i około 60% z tych obecnych w przewodzie wyprowadzającym ślinianki przyuszniczej, co ma związek z różnym rozkładem substancji tworzących kamienie. 10-20% wszystkich kamieni w gruczołach ślinowych jest przepuszczalnych dla promieni rentgenowskich, przez są one trudne do wykrycia technologiami radiologicznymi.

Sialografia – to metoda diagnostyczna polegająca na radiologicznym badaniu przewodów i miąższu gruczołów ślinowych z podaniem kontrastu.
• Pozwala określić dokładna wielkość i umiejscowienie kamieni w przewodach wyprowadzających ślinianek
• W przypadku dużych kamieni blokujących całkowicie przewód wyprowadzający i rozciągających go może dojść do zatrzymania kontrastu w miejscu zablokowania przez kamień.
• Przeciwwskazaniem do wykonania badania jest występowanie zakażenia w fazie aktywnej ze względu na ryzyko zaostrzenia i zwiększenie zasięgu infekcji, a także obecność nowotworów w okolicy ślinianki. Również u pacjentów z planowanym lub niedawno wykonanym badaniem radioizotopowym tarczycy sialografia nie jest wskazana. U kobiet w ciąży i osób uczulonych na kontrast badania tego także nie powinno się wykonywać.

USG – badanie ultradźwiękami jest badaniem nieinwazyjnym, które pozwala na ocenę nie tylko samego kamienia, ale i struktur przylegających.
• Badanie to pozwala na uwidocznienie kamieni, które nie są wykrywane w badaniu RTG
• Kamienie mniejsze niż 2 mm mogą pozostać niewykryte, ponieważ nie zawsze dają cień
• W przypadkach zablokowania przewodów wyprowadzających przez kamień można zaobserwować powiększenie gruczołu ślinowego oraz rozszerzenie przewodu w odcinku od gruczołu do czopującego przewód kamienia
• Do badania USG, z uwagi na jego nieinwazyjność, nie występują przeciwwskazania, w przypadku występowania innych schorzeń ślinianek, takich jak np. zapalenia, czy procesy nowotworowe

Tomografia komputerowa (TK) pozwala na obrazowanie w trójwymiarze, dzięki temu badaniu można uwidocznić kamienie zarówno w przewodzie, jak i miąższu gruczołu ślinowego.
• W badaniu TK można także wykonać sialografię.
• Przeciwwskazania do badania odpowiadają tym, które występują przy zastosowaniu promieniowania.
• W przypadku przewlekłej niedrożności w badaniu TK może być widoczna atrofia tłuszczowa
Rezonans magnetyczny (MRI)
• Badanie rezonansem magnetycznym pozwala na bardzo dokładną ocenę zarówno kamieni, jak i otaczających struktur anatomicznych.
• Dzięki MRI można odróżnić niedrożność ostrą od przewlekłej, oraz zobrazować gruczoły z częściową niedrożnością.
• Badanie pozwala nie tylko na uwidocznienie większych kamieni, ale i na sporządzenie mapy struktury anatomicznej gruczołów ślinowych i przewodów wyprowadzających.

Badanie palpacyjne pozwala na wykrycie dużych kamieni, obecnych w przewodach gruczołów ślinowych.

Leczenie

Usunięcie kamieni z przewodów ślinianek jest metodą z wyboru. W bardzo zaawansowanych przypadkach stosowane są bardziej radykalne metody leczenia, które polegają na usunięciu całej ślinianki.

• Drobne kamienie mogą być usuwane przez lekarza stomatologa poprzez delikatne zgłębnikowane od strony jamy ustnej.
• Innym zabiegiem, przeprowadzanym w znieczuleniu miejscowym jest sialendoskopia, która polega na usunięciu kamieni przy pomocy endoskopu wyposażonego w kamerę.
• Kamienie można także usuwać chirurgicznie poprzez wycięcie. Zabieg taki stosowany jest zazwyczaj wówczas, gdy zawodzi sialendoskopia, lub inne metody mniej inwazyjne.
• Rozbijanie kamieni przy pomocy ultradźwięków jest stosunkowo nową metodą, stosowaną często w przypadku dużych kamieni, które są następnie usuwane przez przewody ślinianek.
• Najbardziej restrykcyjną metodą leczenia jest wspomniana wcześniej resekcja ślinianki, która stosuje się w przypadku obecności wielu złogów, które znacznie upośledzają funkcjonowanie gruczołów ślinowych.
• Czasami podawane są antybiotyki, które mają na celu zapobieganie zakażeniom, na które pacjenci z kamienicą ślinianek są bardziej podatni.

Bibliografia:

1. Robert Lee Witt, Salivary gland diseases: surgical and medical management, Thieme, 2006
2. U.Moedder, M. Cohnen, K. Andersen, V. Engelbrecht, B. Fritz, Direct diagnosis in radiology, Head and Neck Imaging, Thieme, 2007
3. Lewis R. Eversole, Clinical Outline of Oral Pathology: Diagnosis and Treatment, PMPH-USA, 2011
4. Walter Becker,Hans Behrbohm,Hans Heinz Naumann,Oliver Kaschke,Carl Rudolf Pfaltz, Tadeus Nawka, Andrew Swift, Ear, Nose, and Throat Diseases: With Head and Neck Surgery, Thieme, 2009