Operacje rekonstrukcyjne policzków i nosa

Operacje rekonstrukcyjne policzków zazwyczaj przeprowadza się z powodu urazów, poparzeń, zmian nowotworowych i wad wrodzonych. Policzki (podobnie jak nos) należą do kluczowych punktów twarzy; ich rekonstrukcje powinny mieć na celu zachowanie możliwie pełnej estetyki, ze zwróceniem szczególnej uwagi na przebiegające w okolicy nerwy (VII – twarzowy i V – trójdzielny) i przewód wyprowadzający ślinianki przyusznej.

Przyczyną wykonywania operacji rekonstrukcyjnych nosa najczęściej są wady wrodzone, urazy, stany zapalne i choroby nowotworowe. Zabiegi w obrębie nosa wymagają precyzyjnego zaplanowania, którego celem jest nie tylko estetyczny wygląd po operacji, ale także zachowanie drożności nosa i prawidłowego przepływu powietrza.

Ubytki w obrębie policzków – postępowanie

Niewielkie ubytki w obrębie policzków najczęściej wymagają tylko pierwotnego zszycia rany. W przypadku ubytków średniej wielkości zaleca się zamykanie rany z wykorzystaniem plastyki (np. V-Y) lub płata:

• chorągiewkowego (banner flap) – prostego przesunięcia skóry z okolicy okołousznej lub nosowo-wargowej (ryzyko powstania „psich uszu” – nadmiaru skóry po zszyciu rany)
• romboidalnego – stosowanego najczęściej w celu pokrycia ubytków na lateralnych częściach policzków (skóra policzka wykazuje dużą plastyczność i zdolność rozciągania)
• przesunięcia dwupłatowego – po wykonaniu płata (np. typu banner flap) wykonywany jest następny płat, połączony z pierwszym, pod odpowiednim kątem do rany, co pozwala zamknąć ubytek i zredukować ryzyko „psich uszu”.

W leczeniu znacznych ubytków, wymagających większego pokrycia tkankowego, rozważa się zastosowanie lokalnych poszerzonych płatów lub płatów odległych (lub obydwu jednocześnie). Do najczęściej wykorzystywanych należą płaty szyjno-twarzowe, wykonywane przez cięcie boczne (rekrutuje się skórę szczęki i szyi) lub cięcie dolno-środkowe (skóra policzka, szyi i górnej części klatki piersiowej).

Podczas rekonstrukcji policzków zazwyczaj wykorzystywane są pobliskie tkanki – o podobnym zabarwieniu, które pozwalają zachować mieszki włosowe. Jeśli ich ilość jest niewystarczająca, można rozważyć wszczepienie ekspandera.

Rekonstrukcje nosa

Nos składa się z trzech warstw (podczas operacji rekonstrukcyjnej – z powodów estetycznych i funkcjonalnych – należy odtworzyć wszystkie warstwy):

• warstwy mięśniowej (mięsień nosowy, mięsień obniżacz przegrody, dźwigacz wargi górnej i skrzydła nosa)
• warstwy chrzęstnej/kostnej (chrząstka przegrody, chrząstka boczna i chrząstka skrzydłowa)
• warstwy skórnej.

Każda warstwa powinna wykazywać konkretne właściwości. Optymalne podłoże do rekonstrukcji jest cienkie, sprężyste i dobrze unaczynione; umożliwia swobodne oddychanie i nie zaburza zewnętrznej struktury nosa. Mięsień warstwy środkowej powinien pełnić rolę rusztowania dla nosa – zapewniać tkankom odpowiedni kształt i napięcie. Skóra pokrywająca ubytek powinna być cienka, unaczyniona, zgodna kolorystycznie i bez dużej zawartości mieszków włosowych.

Składowe do przeszczepu najczęściej pobiera się ze skóry czoła lub ucha, chrząstkę – z małżowiny usznej lub żebra, kość – z talerza kości biodrowej.

Wyróżnia się następujące ubytki w obrębie nosa:

• małe (średnica < 1,5 cm)
• duże (średnica > 1,5 cm)
• powierzchowne (obejmujące skórę, część tkanki podskórnej z mięśniem lub bez)
• głębokie (uszkodzenie także części chrzęstnych – zaburzenie struktury i funkcji nosa)
• złożone (obejmujące nie tylko nos, ale też sąsiednie struktury, np. policzek, wargę)
• ulokowane niekorzystnie: 0,5–1 cm od brzegu nozdrzy (konieczny jest płat z sąsiedztwa do pokrycia ubytku niewielkich rozmiarów).

Ubytki małe, zależnie od lokalizacji, można zamykać szwem pierwotnym lub z wykorzystaniem płatów pobranych z czoła, okolicy zausznej lub nadobojczykowej. Niewielkie ubytki powierzchowne, których nie można zamknąć pierwotnie, leczy się przez wyziarninowanie (per secundam intentionem).

Cienka skóra nosa w górnej części grzbietu i ścian bocznych może być wykorzystana w celu pokrycia ubytków za pomocą płatów z sąsiedztwa. Np. płat pojedynczy przemieszczony z grzbietu nosa jest optymalny do pokrywania małych defektów. Płat geometryczny dwupłatkowy zaleca się do rekonstrukcji ubytków dolnej części nosa o rozmiarach 0,5–1,5 cm. Płat z fałdu nosowo-wargowego (jednoetapowy) stosowany jest w ubytkach do 2 cm w okolicy bocznych ścian nosa i chrząstek skrzydłowych.