Leczenie porażenia nerwu twarzowego – zabiegi rekonstrukcyjne

Leczenie porażenia nerwu twarzowego (VII nerwu czaszkowego) ma na celu uzyskanie efektu możliwie najbardziej zbliżonego do naturalnego – przywrócenie prawidłowej mimiki i wyglądu twarzy w spoczynku, jej symetrii, wydolności szpary powiekowej i ust. Zabiegi przywracania funkcji twarzy zwykle przeprowadza się etapowo.

Najwyższą efektywność zabiegów rekonstrukcyjnych można uzyskać, podejmując leczenie zaraz po uszkodzeniu (rany czyste), ale bardzo dobre wyniki uzyskiwane są również w ciągu roku od uszkodzenia. Obecność tkanki bliznowatej może obniżać skuteczność operacji.

Chirurgia rekonstrukcyjna po porażeniu nerwu twarzowego

Metody rekonstrukcji po porażeniu nerwu twarzowego dzieli się na dynamiczne (połączenie zdrowych nerwów z nerwami uszkodzonymi) i statyczne (podwieszenie porażonych tkanek na paskach powięzi, ścięgnach lub materiałach alloplastycznych). Postępowanie ustalane jest indywidulanie dla każdego przypadku. Preferuje się metody dynamiczne, jednak żadna technika nie przywraca wszystkich funkcji nerwu.

Jedna z najskuteczniejszych metod rekonstrukcji funkcji nerwu polega na przywróceniu jego ciągłości poprzez zszycie lub zastosowanie przeszczepu nerwu. Możliwość bezpośredniej naprawy przerwanego nerwu zarezerwowana jest wyłącznie dla przypadków, w których zbliżenie końców nerwu nie spowoduje napięcia. W pozostałych przypadkach wykorzystuje się przeszczep nerwu, pod warunkiem że nie jest konieczna rozległa resekcja uszkodzonych struktur (przeciwwskazaniem jest również zły stan ogólny pacjenta). Skuteczność odtworzenia ciągłości nerwu zależy od możliwości zachowania czynności mięśni mimicznych. Usunięcie dystalnej części nerwów z mięśniami wymaga transferu mięśni do ubytku.

Przeszczep nerwu

Jedną z metod rekonstrukcji czynności ruchowej nerwu twarzowego jest przeszczep nerwu. Metodę z wyboru stanowi przeszczep gałęzi splotu szyjnego po stronie porażenia jako miejsca dawczego. Pobrany nerw (długości 9–12 mm) pozwala odtworzyć gałęzie końcowe nerwu twarzowego. W przypadkach wymagających dłuższego odcinka (np. przeszczepianie nerwu w poprzek twarzy) można wykorzystać nerw łydkowy lub strzałkowy (i uzyskać odcinek 40–80 mm). Przeszczep powinien być dłuższy o ok. 20% od pierwotnego odcinka nerwu (ulega obkurczeniu).

Zespolenia wykonywane są metodami mikrochirurgicznymi; szwy zakładane są w obwodowej części epineurium.

Przeszczep nerwu w poprzek twarzy

Przeszczep nerwu w poprzek twarzy (cross-face nerve grafting) polega na połączeniu zdrowego nerwu twarzowego z uszkodzoną częścią obwodową nerwu po stronie przeciwnej z wykorzystaniem przeszczepu (np. nerwu łydkowego). Zabieg ma na celu przywrócenie przekazywania swoistych bodźców do specyficznych grup mięśniowych. Przeszczepy przeprowadza się w tunelach podskórnych (zwykle nad górną wargą) na stronę przeciwną i przytwierdza do skóry przy skrawku ucha. Następnie (po ok. roku) wykonuje się zespolenie dystalnej części przeszczepu z odpowiednimi gałęziami nerwu VII po stronie porażonej.

Część autorów uważa, że lepsze wyniki kliniczne można uzyskać, stosując technikę transferu nerwu (nerve crossovers) zamiast metody cross-face. Nerve crossovers znajduje zastosowanie w leczeniu centralnych uszkodzeń nerwów wewnątrzczaszkowych i wewnątrzskroniowych, niekwalifikujących się do zespolenia pierwotnego albo przeszczepu nerwu. Najczęściej wykonuje się transfer nerwów językowo-gardłowego, podjęzykowego, przeponowego i dodatkowego (XI nerw czaszkowy).

Ryc. 1. Porażenie nerwu twarzowego

Transfer mięśni

Celem rekonstrukcji z wykorzystaniem wolnego unaczynionego i unerwionego płata mięśniowego jest rehabilitacja porażenia i poprawa czynności mięśni twarzy (których dysfunkcja wynika z porażenia nerwu twarzowego). Aktualnie zabieg przeprowadza się w dwóch etapach; pierwszy obejmuje przeszczep nerwu w poprzek twarzy. Drugi etap (po ok. 8-12 miesiącach) polega na pobraniu mięśnia z szypułą naczyniowo-nerwową, przeniesieniu wolnego przeszczepu mięśnia w miejsce biorcze i połączeniu szypuły nerwowej z przeszczepionym nerwem.

Do najczęściej wykorzystywanych mięśni należą:

• mięsień smukły
• mięsień piersiowy mniejszy
• mięsień najszerszy grzbietu
• mięsień zębaty
• mięsień prosty brzucha
• mięsień szeroki szyi.

Przeszczep mięśnia z szypułą nerwowo-mięśniową umożliwia uzyskanie dobrej symetrii, ponieważ za pośrednictwem przeszczepu w poprzek twarzy do przeszczepionego mięśnia docierają impulsy z nerwu VII strony zdrowej.