Pokrycie pośrednie miazgi

Metoda przykrycia pośredniego wiąże się z założeniem opatrunku biologicznego z materiału odontotropowego na dno ubytku – na cienką warstwę zębiny zdrowej lub częściowo odwapnionej, której doszczętne usunięcie groziłoby odsłonięciem miazgi. Zębina pozostawiona na dnie nie może być rozmiękczona (może być częściowo odwapniona, przebarwiona, pod warunkiem że wykazuje pewien stopień twardości). Pozostałe części ubytku oczyszcza się z tkanek zmienionych chorobowo. Metoda przykrycia pośredniego nie narusza ciągłości komory miazgowej i eliminuje ryzyko odsłonięcia miazgi. Przeciwwskazanie do jej zastosowania stanowi miazga w stanie nieodwracalnego zapalenia.

Przykrycie pośrednie miazgi – wskazania, leczenie jednoseansowe

Leczenie metodą przykrycia pośredniego może być jedno- lub dwuseansowe.

Wskazaniem do zastosowania metody przykrycia pośredniego są pulpopatie odwracalne bezobjawowe, towarzyszące głębokim ubytkom, a także pourazowe złamania koron klasy II wg klasyfikacji Ellisa (złamanie w obrębie szkliwa i zębiny, bez odsłonięcia miazgi).

Jeśli ubytek oddzielony jest od miazgi cienką warstwą zdrowej zębiny, leczenie jest jednoseansowe. Istnieją dwie metody leczenia jednoseansowego:

1. metoda nieselektywnego (całkowitego) usunięcia zębiny próchnicowej – zastosowanie biomateriału na cienką warstwę zębiny w jednoetapowej technice usuwania zębiny próchnicowej do generalnie twardej zębiny oraz natychmiastowe ostateczne wypełnienie ubytku. Obecnie metoda ta (bez pozostawiania miękkiej lub zbitej zębiny) nie jest leczeniem z wyboru w leczeniu próchnicy głębokiej[1].
2. metoda jednoetapowego selektywnego usunięcia zębiny próchnicowej – zastosowanie biomateriału na barierę zębinową w jednoetapowej selektywnej metodzie usuwania tkanki próchnicowej. Metoda polega na opracowaniu ścian bocznych nieselektywnie – do twardej zębiny, ściany dokomorowej – do zębiny zbitej i na natychmiastowym ostatecznym wypełnieniu ubytku. Opatrunek biologiczny chroni miazgę przed szkodliwym działaniem substancji obecnych w materiałach wypełnieniowych i pobudza do tworzenia zębiny trzeciorzędowej.

Cienka warstwa zębiny nie chroni w sposób wystarczający przed wnikaniem czynników drażniących do miazgi. Zalecana jest praca w powiększeniu z dobrą izolacją z zastosowaniem koferdamu przez cały okres leczenia.

Procedura kliniczna polega na wykonaniu kolejno:

1. badania radiologicznego
2. testów diagnostycznych (ocena wrażliwości miazgi na bodźce)
3. znieczulenia
4. izolacji zębów od śliny
5. odkażenia korony leczonego zęba i zębów sąsiednich
6. odpowiedniego oczyszczenia i uformowania ubytku
7. przemycia ubytku fizjologicznym roztworem NaCl i osuszenia jałowymi tamponikami waty
8. założenia stałego opatrunku biologicznego w miejscach najbliżej sąsiadujących z miazgą
9. założenia podkładu
10. założenia wypełnienia stałego.

Metoda przykrycia pośredniego miazgi – leczenie dwuseansowe

Leczenie dwuseansowe oznacza zastosowanie biomateriału w dwuetapowej selektywnej metodzie usuwania tkanki próchnicowej z odbudową tymczasową oraz ponowne wkroczenie do ubytku. Podczas pierwszego etapu selektywnie usuwa się próchnicę do miękkiej zębiny (tak, by umożliwić utrzymanie uzupełnienia tymczasowego). Ponowne wkroczenie do ubytku, czyli drugi etap leczenia, następuje po upływie 6-12 miesięcy – wtedy usuwa się zębinę próchnicową do zębiny zbitej i ostatecznie wypełnia ubytek.

Podczas I wizyty wykonywane są czynności od 1 do 5 jak w leczeniu jednoseansowym, następnie wykonuje się:

6. nieselektywne opracowanie ścian bocznych ubytku i selektywne usunięcie zębiny próchnicowej ze ściany dokomorowej
7. przemycie ubytku fizjologicznym roztworem NaCl i osuszenie jałowymi tamponikami waty
8. założenie na dno ubytku odpowiedniego czasowego opatrunku biologicznego na okres 6-12 miesięcy
9. czasowe szczelne zamknięcie ubytku cementem szkło-jonomerowym.

Początkowo mogą pojawić się niewielkie przejściowe dolegliwości bólowe. Pacjent powinien zgłosić się wcześniej, jeżeli dojdzie do utraty wypełnienia tymczasowego lub wystąpią objawy zapalenia miazgi lub tkanek okw.

Pierwszy etap leczenia umożliwia spowolnienie progresji próchnicy, remineralizację odwapnionej zębiny i odkładanie zębiny trzeciorzędowej.

Podczas II wizyty (jeśli na podstawie wywiadu i testów klinicznych stwierdzono, że stan miazgi jest prawidłowy) wykonuje się:

1. izolację zębów od dostępu śliny
2. odkażenie korony leczonego zęba i zębów sąsiednich
3. usunięcie czasowego wypełnienia i opatrunku z materiału odontotropowego
4. kontrolę dna ubytku i jego odpowiednie doczyszczenie
5. ponowne założenie odpowiedniego opatrunku biologicznego
6. założenie podkładu z cementu szkło-jonomerowego
7. ostateczną odbudowę kompozytową.

[1] Schwendicke F, Frencken J, Innes N. Clinical Recommendations on Carious Tissue Removal in Cavitated Lesions. Monogr Oral Sci. 2018;27:162-166.