Pacjenci z grupy podwyższonego ryzyka u stomatologa

Wybrane choroby i stany często występujące u pacjentów stomatologicznych – pacjenci z grupy podwyższonego ryzyka.
Po przeprowadzeniu wywiadu medycznego lekarz stomatolog powinien znać stan ogólny każdego ze swoich pacjentów. Zwykle z uwagi na fakt, że leczenie u przeważającej większości pacjentów nie wiąże się z jakimś poważniejszym ryzyka, stąd też klinicyści często za nad to ufają swojej wiedzy i umiejętnościom i nie wdrażają specjalnego postępowania dla pacjentów z grupy ryzyka.

Warto pamiętać o fakcie zgłoszenia przez pacjenta jakiejkolwiek choroby ogólnoustrojowej, która mogłaby być przeciwwskazaniem do wykonania zabiegów w jamie ustnej i przy każdej wizycie takiego pacjenta kontrolować jego stan ogólny (pytać o: przyjmowanie nowych leków, zaostrzenie się objawów choroby itp.) Warto też postępować według zasady, iż każdy pacjent jest potencjalnie obciążony i nawet jeśli nie zgłasza on dolegliwości, należy bacznie obserwować jego stan ogólny podczas każdego wykonywanego postępowania stomatologicznego. Najczęstszymi chorobami, z jakimi klinicysta może się spotkać u swoich pacjentów to choroby układu sercowo – naczyniowego. Wraz z rozwojem cywilizacji doszło do zwiększonej zachorowalności na choroby układu krążenia, tak, że wiele z nich nazywanych jest chorobami cywilizacyjnymi. W Polsce są odpowiedzialne za 50% liczby zgonów  (według Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego).

DUSZNICA BOLESNA

Dusznica bolesna (stabilna) jest postacią choroby niedokrwiennej serca. Jest przykładem schorzenia, w którym zastaje zachwiana równowaga pomiędzy zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen, a jego podażą. Zapotrzebowanie to może znacznie wzrastać w takich sytuacjach, jak np. wysiłek fizyczny, sytuacja stresowa (np. wynikająca z przebywania w gabinecie stomatologicznym).
Głównym objawem jest ból pochodzenia sercowego, umiejscowiony najczęściej za mostkiem, spowodowany niedostatecznym zaopatrzeniem mięśnia sercowego w tlen. Ból towarzyszy często pacjentom poddanym czynnikom stresującym. Stąd możliwość wystąpienia takich objawów u pacjentów stomatologicznych. U osób zdrowych w takich sytuacjach naczynia wieńcowe (tętnice doprowadzające krew do mięśnia sercowego) rozszerzają się i zwiększają ilość utlenowanej krwi dopływającej do komórek serca. W przypadku zmienionych naczyń wieńcowych, np. w miażdżycy, reakcja taka jest niewystarczająca. W niedotlenionym sercu powstają substancje, które drażnią znajdujące się tam zakończenia nerwowe powodując dolegliwości bólowe.
Najczęstsze objawy, mogące zostać dostrzeżone przez stomatologa:
•    Ból o charakterze ucisku, ściskania lub pieczenia umiejscowiony zwykle za mostkiem
•    Ból może promieniować do lewej ręki, barku, żuchwy, szyi, gardła lub do pleców
•    Charakter bólu może być zmienny, nierzadko może dawać uczucie pociągania, drętwienia ręki i palców lub przypominać dolegliwości żołądkowe (jak podczas niestrawności)
•    Nagła duszność
•    Niepokój

ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO

Zawał mięśnia sercowego to martwica mięśnia sercowego spowodowana jego niedokrwieniem. Jest postacią choroby niedokrwiennej mięśnia sercowego.
Objawy, które może zauważyć stomatolog:
•    Bardzo silny ból w klatce piersiowej (może być znacznie osłabiony lub nawet nieobecny u osób chorych na cukrzycę), trwający ponad 20 minut, nieustępujący po odpoczynku i po nitratach (nitrogliceryna), piekący, dławiący, rozpierający, promieniujący do żuchwy, lewej kończyny górnej (lub obu)
•    Panika, lęk
•    Duszność
•    Bladość
Powyżej wymienione objawy są podstawą do wezwania Pogotowia Ratunkowego.
Zgodnie z zaleceniami Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego stosuje się specjalne postępowanie z pacjentami po przebytym zawale, a mianowicie:
•    Konsultacja przed zabiegowa z lekarzem prowadzącym pacjenta ( kardiolog, lekarz rodzinny)
•    Odstąpienie od wszelkich zabiegów na okres 6 miesięcy, chyba że pacjent wymaga pomocy doraźnej. Wówczas zabieg wykonuje się pod kontrolą kardiologa.
•    Wdrożenie protokołu przeciwlękowego, suplementacja tlenu.
•    Konieczność posiadania nitrogliceryny w gabinecie.
Chorzy po zawale serca są istotną grupą ryzyka w leczeniu endodontycznym. W ostrej fazie choroby jest ono zabronione, dopiero po upływie 6 miesięcy od zawału można przyjąć takiego pacjenta. W trakcie leczenia u pacjenta należy zredukować stres do minimum poprzez zastosowanie sedacji, stosowanie znieczulenia, by umożliwić praktycznie bezbolesny zabieg. Należy też zadbać o to, by cały zabieg wykonać w możliwie jak najkrótszym czasie.

EPILEPSJA

Obok chorób układu krążenia istotną grupą pacjentów, którym lekarz stomatolog powinien poświęcić szczególną uwagę są epileptycy oraz kobiety ciężarne. Padaczka (epilepsja; choroba św. Walentego) jest najczęstszą chorobą ośrodkowego układu nerwowego. Epilepsja ma złożoną i różnorodną etiologię. Jej cechą charakterystyczną jest pojawienie się napadów padaczkowych, które są wyrazem przejściowych zaburzeń w czynności mózgu. Pojawiają się one na skutek nadmiernych, gwałtownych wyładowań bioelektrycznych w komórkach nerwowych. Napady przyjmować mogą różną formę, od krótkotrwałych epizodów zaburzeń świadomości, napadów przebiegających bez lub z utratą świadomości, po stan padaczkowy kończący się śpiączką włącznie.

Objawy mogące pojawiać się kolejno u tych chorych to:
•    Skurcze kloniczne, toniczne, toniczno-kloniczne kończyn i tułowia
•    Ślinotok
•    Zasinienie spowodowane bezdechem
•    Dojść może także do przygryzania języka, urazów zębów i błony śluzowej jamy ustnej.

Silnymi bodźcami mogącymi wywołać napad padaczki mogą być:
•    Bodźce świetlne
•    Głośny, gwałtowny hałas towarzyszący atmosferze pracy w gabinecie stomatologicznym.

Należy pamiętać o tym, że zgłoszenie w wywiadzie padaczki jest często krępujące dla pacjenta i istnieje ryzyko, że pacjent nie zgłosi tego lekarzowi. Dlatego oprócz pytania o współistniejące choroby, powinno się uzyskać informacje o ewentualnym leczeniu specjalistycznym i przyjmowanych przez chorego lekach. W przypadku chorego na padaczkę ważne są informacje na temat przebiegu choroby, rodzaju napadów, ich nasilenia, częstości występowania oraz czynników je wywołujących.
Zabieg stomatologiczny należy przeprowadzać w atmosferze spokoju i możliwie bezboleśnie, zmniejszając do minimum stres związany z wizytą w gabinecie. Należy unikać gwałtownych ruchów, silnych bodźców świetlnych, dźwiękowych i zapachowych.
Lekarz stomatolog powinien posiadać odpowiednią wiedzę na temat choroby, aby rozpoznać objawy ataku epilepsji i udzielić pomocy w razie jego wystąpienia.

Sygnałami, które bezwzględnie powinny zaalarmować lekarza są:
•    Nagłe zmiany nastroju pacjenta
•    Wzrost pobudliwości
•    Drażliwość
•    Lęk
•    Zblednięcie powłok skórnych i błon śluzowych
•    Wystąpienie omamów słuchowych.
Symptomy te mogą być zwiastunem zbliżającego się ataku padaczki.

CIĄŻA

Lecząc kobietę ciężarną stomatolog musi pamiętać, że nie wpływa tylko bezpośrednio na jej zdrowie, ale także powinien zadbać o dobro płodu.
Zasady, o których należy pamiętać przy przyjmowaniu pacjentki ciężarnej:
•    Jeśli to możliwe odstąpienie od wszelkich zabiegów chirurgicznych do czasu porodu
•    Podawanie leków zgodnie z zaleceniami FDA (Departament Żywności i Leków), unikanie leków z grup D i X oraz stosowanie z należytą ostrożnością tych należących do grup B i C
•    Przeciwwskazane podawanie aspiryny i ibuprofenu, gdyż grożą przedłużeniem ciąży, bądź krwawieniem poporodowym
•    Unikanie leczenia pacjentki w pozycji leżącej na plecach (ucisk na żyłę główna i ograniczony przepływ krwi)
•    Unikanie planowania zabiegów na pierwszy i ostatni trymestr ciąży

Bibliografia:
Koerner Karl R., „Chirurgia stomatologiczna w gabinetach ogólnodentystycznych”, Wrocław 2009