Opracowanie zębów pod korony protetyczne

Standardowa procedura przygotowania zębów pod korony protetyczne obejmuje pobranie wycisków, oszlifowanie koron zębów przeznaczonych do zaopatrzenia w korony protetyczne oraz ponowne pobranie wycisku. Zabieg szlifowania można podzielić na etapy opracowywania szkliwa, zębiny oraz ostatecznego dopracowania kikuta. Preparacja zęba pod koronę ma zawsze charakter inwazyjny. W przypadku koronowania zębów z żywą miazgą – wcześniej nie leczonych endodontycznie istnieje ryzyko podrażnienia miazgi poprzez wysoką temperaturę i drgania towarzyszące szlifowaniu. Podrażnienie miazgi może prowadzić do jej zapalenia i konieczności leczenia kanałowego przed założeniem korony.

Szlifowanie pod koronę

Pobieranie wycisku i retrakcja dziąsła brzeżnego
Zakładanie klasycznych uzupełnień protetycznych w postaci koron i mostów wymaga wykonania wycisków odwzorowujących warunki panujące w jamie ustnej pacjenta. Do pobrania wycisków pod korony zwykle używane są tworzywa silikonowe, elastyczne, o niewielkim skurczu polimeryzacyjnym, co zapewnia dokładne odwzorowanie kształtu korony zęba jeszcze przed jego oszlifowaniem. Istnieje konieczność wykonania wycisku z łuku przeciwstawnego do łuku, w którym znajduje się ząb przeznaczony do koronowania, ponieważ należy sporządzić oba modele, tak aby imitowały one warunki zgryzowe w jamie ustnej  pacjenta. Wycisk łuku przeciwstawnego może być wykonany z użyciem alginatu. Istnieje kilka metod pobierania wycisków, wyróżnia się metodę jednoczasową jedno- i dwuwarstwową, oraz metodę dwuczasową. W metodzie jednoczasowej jednowarstwowej na łyżce wyciskowej umieszczany jest tylko jeden rodzaj masy wyciskowej z elastomeru. Technika jednoczasowa dwuwarstwowa polega na nałożeniu na łyżkę wyciskową najpierw warstwy masy o dużej gęstości, a następnie na nią wyciskana jest masa o małej gęstości, dobrze zapływająca – obie masy są jednocześnie umieszczane w ustach pacjenta. Przed pobraniem wycisku tą metodą zalecane jest usunięcie nici retrakcyjnych z kieszonki dziąsłowej. W metodzie dwuczasowej najpierw wykonywany jest wycisk masą o dużej gęstości – wyjęcie nici retrakcyjnych nie jest konieczne. Po wyjęciu łyżki z wyciskiem zostaje on osuszony i zdezynfekowany, do pobranego wycisku nakładana jest masa o mniejszej gęstości, po czym łyżka jest ponownie umieszczana w jamie ustnej pacjenta. Do prawidłowego wykonania wycisków pod korony i oszlifowania zęba konieczne jest zastosowanie retrakcji dziąsła brzeżnego. Retrakcja dziąseł ma na celu uwidocznienie pola operacyjnego, uzyskanie dostępu mas wyciskowych do przestrzeni okołokoronowych zarówno nad, jak i poddziąsłowych. Kolejną zaletą retrakcji jest częściowa izolacja pola od płynów przesączających się z tkanek miekkich. Czasowe odsuniecie tkanek miekkich otaczających ząb zmniejsza ryzyko ich urazów mechanicznych, ktore mogą przypadkowo wystapić w trakcie szlifowania, np. przez ześlizgnięcie się wiertła.

Retrakcję dziąsła można osiagnąć stosując jedną z następujących metod:
•    mechaniczą
•    chemiczną
•    chemiczno-mechaniczną (chemomechaniczną)

Metoda mechaniczna polega na odsunięciu dziąsła brzeżnego od korony zęba poprzez zastosowanie nici retrakcyjnej. Nici retrakcyjne są skalowane pod względem przekroju, a do ich produkcji stosuje się zarówno surowce naturalne, takie jak bawełna, jak i tworzywa sztuczne – poliamidy i poliestry. Retrakcja mechaniczna pozwala jedynie na zwiększenie szerokości szczeliny dziąsłowej, natomiast nie zapewnia suchości pola operacyjnego. Zaletą użycia nici retrakcyjnych jest ochrona tkanek miękkich przed urazami mechanicznymi w trakcie zabiegu.
Metoda chemiczna wykorzystuje różne substancje chemiczne w celu obkurczenia dziąsła, przez co odsuwa się ono od powierzchni korony zęba, zwykle stosuje się ja, gdy użycie techniki mechanicznej nie jest wskazane. Ponadto dzięki zastosowaniu substancji zmniejszających przekrój naczyń uzyskuje się zmniejszenie krwawienia i przesączu z tkanek miękkich – suchość pola zabiegoego, co znacznie ułatwia pracę. W metodzie chemicznej stosowane są substancje obkurczające naczynia krwionośne, takie jak epinefryna (adrenalina) i norepinefryna (noradrenalina), oraz substancje ściągające: chlorek aluminium, ałun glinowo-potasowy, siarczany glinu i potasu.
Ostatnio wprowadzone zostały na rynek materiały do retrakcji chemicznej zawierające chlorek glinu i glinkę białą – kaolin. Dzięki właściwościom higroskopijnym kaolinu możliwe jest znaczne poszerzenie szczeliny dziąsłowej i obwodowe odsunięcie dziąsła brzeżnego na większą odległość niż w przypadku innych preparatów. Preparat ten jednak nie daje się tak łatwo wypłukiwać, jak inne substancje.
Metoda chemomechaniczna stanowi połączenie dwóch powyżej opisanych metod, do retrakcji używane są nici impregnowane substancjami chemicznymi. Do najczęściej wybieranych substancji, którymi nasycane są włókna nici retrakcyjnych należą: roztwór racemicznej epinefryny, chlorek aluminium, ałun glinowo-potasowy, siarczany glinu i potasu, chlorek cynku, chlorowodorek adrenaliny z ałunem, roztwór Monsela, roztwór Negatana oraz chlorowodorek fenylefryny. Stosowanie epinefryny jest przeciwwskazane u pacjentów z zaburzeniami układu krążenia i schorzeniami serca, u osób z nadciśnieniem oraz cukrzycą, niedoczynnością tarczycy, nadwrażliwością na adrenalinę, leczonych przeciwdepresyjnie oraz przyjmujących inhibitory MAO. Po oszlifowaniu zęba pod koronę konieczne jest powtórne wykonanie wycisku – do tego celu używany jest wycisk pobrany przed preparacją, do którego aplikuje się tworzywo silikonowe, zwykle o mniejszej gęstości niż to, w którym wykonany był wstępny wycisk. Przygotowanie wycisku w ten sposób nazywane jest metodą dwuwarstwową. Dokładność warstwy drugiej wycisku jest uzależniona nie tylko od materiału, ale także od czasu szlifowania; przy zbyt długim czasie obróbki mechanicznej może wystąpić wysunięcie się opracowywanego zęba z łuku w wyniku obrzęku dziąseł. Obrzęk ten jest wynikiem drgań powstających przy ruchu obrotowym wiertła, fale drgań przekazują swoją energię na układ ząb-ozębna-kość i powodują jego reakcję obronną – usztywnienie w wyniku obrzęku ozębnej. W przypadku wystąpienia opuchlizny zaleca się wykonanie drugiej warstwy wycisku w czasie późniejszym. Obecnie istnieją także systemy bezwyciskowe, które umożliwiają wykonanie koron bez potrzeby wykonania wycisku i modelu oraz jego zwierakowania. Systemy bezwyciskowe oparte są na technologii CAD, dzięki której od pacjenta pobiera się wirtualne odwzorowanie warunków panujących w jamie ustnej – dane te przetwarzane są komputerowo do postaci trójwymiarowego obrazu, który można oglądać z dowolnej strony.

Preparacja korony zęba
Opracowania zęba pod konkretna koronę ma na celu uzyskanie odpowiedniej retencji oraz  trwałości uzupełnienia. Stopnie przy- / poddziąsłowe pozwalają na uzyskanie szczelności brzeżnej pomiędzy kikutem zęba, a koroną protetyczną, co utrudnia kolonizację tych miejsc przez drobnoustroje. Preparacja tkanek zęba powinna być możliwie oszczędna, a jej efekt końcowy nie powinien stanowić zagrożenia dla tkanek przyzębia. Uważa się, że kształtem zapewniającym najlepszą retencję jest cylinder, ściany powinny być do siebie możliwie równoległe, chociaż dopuszczalna jest ich zbieżność, jednak nie większa niż 5-7°.
Przystępując do szlifowania zęba pod koronę zaleca się usunięcie starych wypełnień zarówno amalgamatowych jak i kompozytowych. Pozostawienie wypełnień może skutkować zarówno niestabilnością i mniejszą trwałością konstrukcji, jak i powodować stępienie się wierteł poprzez zapiekanie na nich cząsteczek tworzyw kompozytowych, bądź w wypadku amalgamatu jego rozkład do części składowych, w tym rtęci, której opary są toksyczne. Proces stępiania się wierteł powodowany przez spieki sprawia, że temperatura procesu rośnie, a wiertło musi być dociskane z większą siłą, co skutkuje urazami w obrębie tkanek zęba, a przy obróbce zębów, w których obecna jest miazga prowadzi do jej przegrzania.
Przed przystąpieniem do szlifowania zęba należy odsunąć przylegające do niego dziąsło za pomocą nici retrakcyjnych, pozwala to na częściową ochronę tkanek miękkich i zwiększa wgląd w pole zabiegowe, przez co wykonanie stopnia jest dokładniejsze. Szlifowanie zębów pod korony zawsze wymaga chłodzenia wodą, w ilości nie mniejszej niż 50 ml na minutę.

W preparacji zęba pod koronę można wyróżnić siedem głównych etapów:
1.    Opracowanie powierzchni żującej (trzonowce i przedtrzonowce) lub brzegu siecznego (siekacze i kły) – na 1 – 2mm (1-1,5 w przypadku koron metalowo-porcelanowych; 2mm w przypadku koron ceramicznych)
2.    Preparacja powierzchni przedsionkowych i językowych – osiowych na około 1-1,5mm
3.    Oszlifowanie powierzchni stycznych
4.    Ukształtowanie stopnia przy- / poddziąsłowego na około 0,8-1,2mm (0,8mm w przypadku koron metalowych; 1,2mm w przypadku metalowo-porcelanowych)
5.    Niwelowanie nierówności, zaokrąglanie wypreparowanych kątów
6.    Polerowanie oszlifowanych powierzchni
7.    Zabezpieczenie opracowanej zębiny

Opracowanie powierzchni żującej /  brzegu siecznego
Opracowując powierzchnię żującą należy zwrócić uwagę na zachowanie jej pierwotnego kształtu – guzków i bruzd, co zapewnia dobrą retencję po zamocowaniu korony. W zależności od rodzaju zaplanowanej korony należy zebrać od 1 do 2 ,5 mm tkanki. Szlifując brzeg sieczny zalecane jest zdjęcie około 1,5 mm tkanek. Do opracowywania brzegów siecznych i powierzchni żujących polecane jest używanie kamieni diamentowych cylindrycznych, walca o zakończeniu półkolistym oraz kuli o niewielkiej średnicy.

Preparacja powierzchni przedsionkowych i językowych
Celem opracowania ścian przedsionkowej i językowej jest niwelowanie wypukłości korony zęba i uzyskanie możliwie równoległych do siebie ścian, ewentualnie niewielkiej zbieżności tych powierzchni w kierunku powierzchni żującej lub brzegu siecznego. Ilość zebranej tkanki jest zależna od rodzaju preparowanego zęba – największa ilość tkanek znosi się przy trzonowcach, ponieważ ich korony są najbardziej wypukłe. Opracowując koronę zęba od strony przedsionkowej i językowej można wykonać rowki orientacyjne, które będą określać głębokość zbierania. Preparując powierzchnie od strony licowej i językowej należy delikatnie zaznaczyć schodek – pod lub naddziąsłowo. Do szlifowania tych powierzchni używa się najczęściej kamieni w kształcie cylindrów, bądź walców – w zależności od schodka walce te mają zakończenie płaskie lub w formie półkuli. Do wykonania rowków pomocniczych polecane jest użycie kamieni o kształcie tarczek.

Oszlifowanie powierzchni stycznych
Preparacja powierzchni stycznych wykonywana jest przy użyciu separatora jednostronnego. Zapobiega to uszkodzeniu powierzchni zębów sąsiednich. Używając separatora wytwarza się przestrzeń, którą można następnie bezpiecznie opracować przy zastosowaniu wierteł diamentowych, najlepiej cienkich walców / wydłużonych cienkich stożków. Przyjmuje się, że dobrze opracowane ściany styczne kikuta są do siebie prawie równoległe.

Rodzaje schodków i ich zastosowania
W protetyce stosuje się obecnie schodki różnych typów, w zależności od zaplanowanego rodzaju uzupełnienia. Wykonanie stopnia ma na celu ochronę tkanek miękkich przed uszkodzeniami mechanicznymi, do których mogłoby dojść w wyniku tarcia niewystarczająco gładkiego brzegu korony. Schodek zapewnia podparcie koronie protetycznej i może być stosowany także u osób ze schorzeniami przyzębia. Preparacja schodka zapewnia dobrą szczelność brzeżną, przez co wypełnienie staje się trwalsze.

Schodek prosty – shoulder
Schodek prosty jest obecnie jednym z najczęściej wybieranych rodzajów  stopni w protetyce. W protetyce stomatologicznej oprócz schodka klasycznego prostego stosowane są także jego modyfikacje – schodek prosty o skośnej krawędzi oraz schodek prosty z zaokrągloną krawędzią.
Schodek prosty klasyczny stosuje się pod korony lane niejednolite licowane, które osadzane  są na zębach z żywą miazgą.
Schodek pod kątem prostym wykonuje się od strony licowej, natomiast od strony podniebiennej (lub językowe) brzeg szlifu przechodzi łagodnie w kikut pod kątem rozwartym (schodek typu chamfer).
Zarówno oszczędność preparacji jak i walory estetyczne pozwalają na stosowanie tego typu schodka w odbudowie zębów strefy przedniej, które są widoczne.

Schodek prosty ze skośną krawędzią – beveled shoulder
Schodek prosty posiadający ukośną krawędź znajduje zastosowanie przy uzupełnieniach koronami lanymi na podbudowie metalowej. Przy tym rodzaju koron brzeg metalowy wystaje spod warstwy ceramicznej, spoczywając na ukośnej płaszczyźnie schodka, która skierowana jest dodziąsłowo. Wystawanie metalu spod warstwy ceramiki nie zapewnia wystarczającej estetyki, dlatego ten rodzaj schodka wykonuje się w miejscach niewidocznych – głównie na zębach trzonowych. Zaletą schodka typu beveled shoulder jest zwiększenie retencji kikuta oraz stabilności korony. Schodek prosty o skośnej krawędzi można stosować także dla zębów przy których znaczna doszło do recesji dziąseł i  występuje obnażenie korzeni.

Schodek prosty pełny zaokrąglony
Ten rodzaj schodka wykonywany jest pod korony jednolite ceramiczne (jacketowe) – zarówno te wykonywane w sposób tradycyjny – odlewane, jak i maszynowo przy użyciu technologii CAD (Computer Aided Design).
Stopień prosty pełny zaokrąglony jest modyfikacją schodka prostego klasycznego, z tym, że ząb szlifowany jest pod kątem prostym na całym obwodzie, a nie tylko od strony licowej. Takie opracowanie stopnia pozwala na uzyskanie zadowalającego efektu estetycznego, dlatego schodek ten może być stosowany zarówno dla zębów przednich, jak i bocznych.

Schodek rozwarty / ścięty – chamfer
Schodek typu chamfer stosowany jest przy pokryciu zęba koronami o skośnym brzegu – metalowymi jednolitych lub koronami na podbudowie metalowej licowanych ceramiką, w których brzeg metalowy wystaje lekko nad brzeg licowany.

Niwelowanie nierówności, zaokrąglanie wypreparowanych kątów
W trakcie opracowywania kolejnych ścian zęba pod koronę protetyczną powstają nierówne brzegi i zachyłki, które mogą być przyczyna powstania podcieni. Podczas obróbki zębiny może powstawać warstwa mazista na powierzchni kikuta, składająca się ze zwęglonych cząstek organicznych i nieorganicznych a także spieków. Usunięcie nierówności i zaokrąglenie brzegów jest konieczne dla właściwego funkcjonowania korony w jamie ustnej pacjenta. Do wygładzania powierzchni stosuje się tradycyjnie separatory o skośnych ścianach lub kamienie – walce i wydłużone stożki. Nowoczesne systemy narzędzi przeznaczone do pracy w zębinie zapewniają efekt wygładzenia kikuta, ponieważ podczas pracy nimi wytwarzana jest dużo niższa temperatura, niż w przypadku narzędzi tradycyjnych, więc powstawanie spieków jest znikome.

Zabezpieczenie opracowanej zębiny
Ze względu na inwazyjny charakter opracowywania korony zęba powstały przez szlifowanie kikut powinno się traktować jako ranę tkankową. Opracowanie poszczególnych powierzchni kikuta spowodowało odsłonięcie kanalików zębiny, co powoduje wzmożoną reakcje na bodźce termiczne i chemiczne oraz może stanowić wrota dla wnikania bakterii, co może prowadzić do zapalenia miazgi.
W celu zapobieżenia nadwrażliwości i infekcjom należy pokryć kikut zęba warstwą impregnacyjną. Jako substancje impregnujące stosowane są materiały światłoutwardzalne oraz wodorotlenek wapnia, możliwe jest użycie 10-20% azotanu srebra i wywoływacza fotograficznego, jednak wiąże się to z uzyskaniem czarnej osłonki, która może prześwitywać spod wykonanej korony.

Bibliografia:
1.    Esthetic dentistry and ceramic restorations, Bernard Touati, Paul Miara, Dan Nathanson, Martin Dunitz Ltd, London, 1999
2.    Restorative dentistry, paediatric dentistry and orthodontics, Peter A. Heasman, Elsevier Health Sciences, 2003
3.    Restorative dentistry, A. D. Walmsley, Elsevier Health Sciences, 2002
4.    Protocols for predictable aesthetic dental restorations, Irfan Ahmad, Wiley-Blackwell, 2006
5.    http://www.olident.com/web/files/products/lm_zestaw_small.pdf
6.    http://www.kometdental.pl/dokumenty/Szlifowanie_zebow.pdf
7.    http://www.techdent.com.pl/techdent-net/publikacje/preparacja-zbow-pod-korony-protetyczne.html
8.    http://czas.stomat.net/upload/articles/2/170.pdf?PHPSESSID=3a085743791e32fcd6910b3929bfdbc0