Mosty – stałe uzupełnienia protetyczne

Most jest to rodzaj stałej odbudowy protetycznej brakującego zęba lub zębów leżących obok siebie. Każdy most składa się z filarów, czyli zębów leżących bezpośrednio przy luce, którą ma on uzupełniać oraz przęsła, które jest częścią pomiędzy filarami. Filary i przęsła są do siebie przytwierdzane za pomocą łączników. Zarówno przęsło jak i filary nazywane są członami mostu. Rozległość odbudowy protetycznej określa się na podstawie ilości członów, całkowita ilość członów to liczba filarów + liczba odbudowanych brakujących zębów w przęśle.

Do określenia rozległości mostu stosuje się także określenia punktowe – jako punkt uznaje się liczbę koron, zarówno filarowych, jak i odbudowujących luki w łuku zębowym. Przykładowo odbudowując lukę po jednym zębie, gdy przęsło oparte jest na dwóch filarach projektuje się most trójczłonowy (trzypunktowy).  Ilość punktów w moście zależy zarówno od długości luki, jak i jakości zębów filarowch. Przy uzupełnieniach dużych braków w łuku zębowym stosuje się zazwyczaj więcej niż jeden filar z każdej strony. Na większą ilość filarów po każdej stronie decyduje się także przy niewielkich lukach wtedy, gdy pojedyncze zęby filarowe nie są odpowiedniej jakości i nie zapewniają wystarczającej wytrzymałości na dodatkowe obciążenie. Obecnie wykonuje się także mosty opierane nie tylko na koronach umieszczonych na zębach własnych, ale także na implantach zębowych. Istnieje możliwość podparcia mostu jednocześnie na zębie okoronowanym jak i implancie. Mosty protetyczne zapewniają nie tylko wysoką estetykę, ale także pozwalają na fizjologiczny rozkład sił żucia – siły okluzyjne przenoszone są dzięki mostom przez ozębną zębów stanowiących jego filary na wyrostek zębodołowy kości żuchwy lub szczęki, dzięki czemu jest ona stale stymulowana do przebudowy i proces jej utraty jest znacznie spowolniony w porównaniu do osób, u których odbudowa protetyczna nie jest stosowana. Mosty są zawsze indywidualnie planowane dla każdego pacjenta, uwzględniając warunki panujące w jamie ustnej. Od pacjenta pobierane są wycisk oraz kęsek zwarciowy, na podstawie których ustalane jest zwarcie łuków zębowych.

Wskazania do zastosowania mostu:
•    obecność wystarczającej liczby filarów o dobrej jakości, na których można oprzeć most bez ryzyka ich zniszczenia przez dodatkowe obciążenie siłami żucia
•    zęby filarowe dobrze osadzone w zębodołach
•    długie korzenie zębów filarowych, korzystny stosunek w odniesieniu do długości korony, od 2:1 do 1:1
•    długie ściany korony zębów filarowych, które zapewniają odpowiednią retencję
•    szynowanie zębów objętych parodontopatiami

Mosty są przeciwskazane:
•    dla uzupełnienia zbyt dużej przestrzeni, ponieważ istnieje wtedy możliwość uszkodzenia tkanek otaczających zęby filarowe przez siły żucia
•    gdy okluzja pomiędzy planowanym mostem, a zębami przeciwstawnymi występowałaby tylko na pewnym odcinku jego długości
•    kiedy zęby filarowe oraz otaczające je tkanki nie są w stanie znieść dodatkowego obciążenia, jakim jest most
•    przy znacznym  zaniku wyrostka zębodołowego, ponieważ część zębów w moście musiałaby być o wiele dłuższa niż żeby naturalne, co nie zapewniłoby dobrego efektu estetycznego
•    przy braku tolerancji sztucznie wytworzonych warunków przez błonę śluzową dziąsła

Mosty klasyczne

Mosty tradycyjne są powszechnie stosowaną metodą uzupełniania częściowych braków w uzębieniu. W porównaniu z mostami adhezyjnymi mogą protezować luki w łuku zębowym o znacznej długości. Przyjmuje się, że długość luki uzupełnianej mostem może wynosić od jednego do czterech zębów.

Zalety mostów klasycznych:
•    możliwość protezowania stosunkowo długich luk w łukach zębowych
•    duża trwałość i wytrzymałość
•    poprawa warunków estetycznych i artykulacyjnych
•    możliwość tworzenia mostów wieloczłonowych
•    możliwość zastosowania także dla zębów zniszczonych
•    dobra funkcjonalność

Wady mostów klasycznych:
•    konieczność oszlifowania zębów filarowych
•    duże ubytki tkanek filarów – leczenie inwazyjne
•    możliwość uszkodzenia zębów filarowych i konieczności leczenia kanałowego
•    wysoka cena

Podobnie jak w przypadku koron wyróżnia się mosty metalowe lane, mosty licowane akrylem i ceramiką, mosty akrylowe -jako uzupełnienia tymczasowe, oraz mosty pełnoceramiczne. Do wykonywania mostów klasycznych stosuje się te same materiały, co do wytwarzania koron. Procedura szlifowania zębów filarowych przebiega podobnie, jak przy preparacji pod korony, z tym, że przy stosunkowo długich przęsłach stosuje się większe szerokości schodków dla zapewnienia stabilności.

Mosty klasyczne można podzielić ze względu na kilka cech:
1) Pod względem materiału użytego do budowy:
•    proste – do których wykonania został użyty jeden materiał
•    złożone – zbudowane z więcej niż jednego materiału
2) Pod względem podparcia:
•    dwubrzeżne przęsło oparte jest obustronnie na zębach ograniczających lukę zębową
•    jednobrzeżne – przęsło zamocowane jest jednostronnie – obecnie nie stosowane ze względu na niekorzystny rozkład sił żucia, który sprzyja rozchwianiu filaru
•    dwubrzeżno-jednobrzeżne – połączenie dwóch przęseł, pierwszego umocowanego obustronnie, oraz drugiego dołączonego do mostu dwubrzeżnego
3) Pod względem techniki wykonania:
•    monolityczne – części filarowe i przęsło zostają odlane w całości
•    dolewane – najpierw tworzy się filary, a następnie dolewa się do nich przęsło mostu
•    lutowane – tylko przy zastosowaniu metali szlachetnych, filary i przęsło wykonuje się oddzielnie, a następnie łączy przez lutowanie
4) Ze względu na ilość filarów:
•    jednofilarowe – obecnie niestosowane
•    dwufilarowe
•    wielofilarowe
5) Ze względu na umiejscowienie względem wyrostka zębodołowego:
•    szczelinowe – przęsło spoczywa na wyrostku zębodołowym – polecane w miejscach, gdzie wymagany jest efekt kosmetyczny, zwłaszcza zębach przednich
•    wiszące – przęsło nie dotyka wyrostka zębodołowego, co  umożliwia utrzymanie dobrej higieny, ale nie daje tak dobrego efektu estetycznego jak w przypadku mostów szczelinowych, zalecany dla stref bocznych

Mosty adhezyjne

Do mostów adhezyjnych zalicza się:
•    most typu Maryland
•    most typu Rochette
•    most typu Virginia

Zalety mostów adhezyjnych:
•    minimalna utrata tkanek zęba
•    preparacja ograniczona do szkliwa
•    opracowanie zęba filarowego nie grozi urazem miazgi
•    brak konieczności stosowania znieczulenia
•    większa biokompatybilność niż przy mostach tradycyjnych
•    położenie naddziąsłowe
•    mniejszy uraz tkanek przyzębia niż w przypadku mostów tradycyjnych
•    mniejsze koszty
•    krótszy czas wizyt

Wady mostów adhezyjnych:
•    nie mogą być stosowane u każdego pacjenta
•    możliwość uzupełnienia jedynie jednego zęba
•    trudności w skorygowaniu błędów laboratoryjnych
•    mogą doprowadzić do nadmiernego gromadzenia się płytki nazębnej wokół obrysu retainerów
•    nie mogą być oparte na zębach o niewielkim wymiarze
•    nie mogą być opierane na zębach o małej koronie klinicznej
•    mogą występować trudności z izolacją zębów filarowych w trakcie przytwierdzania mostu
•    konstrukcje mostów mogą się odłączać jeżeli zostaną wadliwie połączone lub zęby filarowe zostały źle spreparowane

Wskazania:
•    obecność zębów filarowych z wystarczającą warstwą szkliwa
•    młody wiek pacjenta
•    do szynowania zębów zagrożonych periodontopatiami
•    obszerne komory zębów
•    jako uzupełnienie tymczasowe

Przeciwwskazania
•    nadwrażliwość na stopy metali nieszlachetnych
•    zbyt cienkie lub zbyt krótkie korony zębów
•    utrata naturalnej struktury zęba
•    nawyki wywołujące parafunkcje, np. zgrzytanie zębami
•    niestabilne, ruszające się zęby
•    obecność uzupełnień ubytków na dużych powierzchniach
•    obecność szkliwa o wadliwej strukturze

Most Maryland

Przęsło mostu jest przytwierdzane do zębów filarowych za pomocą żywicy kompozytowej. Preparacja zębów filarowych do mostu typu Maryland charakteryzuje się zazwyczaj minimalnym usunięciem tkanek z ich powierzchni w celu zapewnienia lepszej retencji. Szkliwo zębów filarowych w miejscu łączenia z retainerami zostaje wytrawione w celu uzyskania lepszej przyczepności. Przęsło łączone jest z zębami filarowymi za pomocą retainerów – metalowych części, które są wytrawiane elektrolitycznie  w celu uzyskania lepszej adhezji do powierzchni filarów, powierzchnie retainerów nie zawierają perforacji.
Główną zaletą mostów typu Maryland jest pozostawienie zębów filarowych w prawie niezmienionym stanie, nie trzeba ich szlifować w celu założenia na nich koron stabilizujących most. Dzięki oszczędnej preparacji zapobiega się nadwrażliwości zębów filarowych na czynniki zewnętrzne, takie jak kwaśne pH czy zmiany temperatury. Most typu Maryland charakteryzuje się trzykrotnie większą trwałością niż mosty z retainerami perforowanymi.
Uważa się, że przy utrzymywaniu właściwej higieny jamy ustnej most typu Maryland  może służyć do 10 lat. Jeżeli jednak pacjent nie dba o częste szczotkowanie zębów i nitkowanie przestrzeni między zębowych, nie zgłasza się na regularne przegląd stomatologiczne oraz przyjmuje pokarmy ze zbyt dużą zawartością cukrów to czas średniej przydatności mostu ulega znacznemu skróceniu.

Most Rochetta

Most Rochetta podobnie jak most typu Maryland składa się z przęsła do którego przytwierdzone są obustronnie retainery. Retainery mają kształt skrzydłowaty i zwykle każde ze skrzydeł posiada sześć perforacji, które zapewniają mechaniczne podcięcie dla lepszej adhezji cementu. Retainery są wytrawiane, a następnie pokrywane warstwą pirolizowanego silanu i przytwierdzane do powierzchni językowych / podniebiennych zębów filarowych. Spotyka się także odmiany mostów Rocheta z retainerami pozbawionymi perforacji.
Wadą mostów Rochetta jest stała ekspozycja cementu na płyny obecne w jamie ustnej oraz naprężenia zewnętrzne, co  prowadzi do jego ścieranie i powstawania w efekcie mikroprzecieków brzeżnych.

Mosty Virginia

Jest to rodzaj mostów adhezyjnych kompozytowych, który wykorzystuje połączenia mikrostruktury wytrawionych powierzchni szkliwa z łącznikami kompozytowymi. Uzupełniany ząb jest modelowany w jamie ustnej pacjenta z materiału kompozytowego, spotyka się także użycie licówki porcelanowej umieszczanej na powierzchni przedsionkowej uzupełnianego zęba (materiał kompozytowy stanowi pozostałą część) w celu uzyskania lepszej estetyki. Do modelowania retainerów kompozytowych używa się woskowych matryc, które zostają posypane kryształami soli, zanim zostaną pokryte materiałem kompozytowym. Podczas pokrywania matryc woskowych kompozytem kryształki soli zostają wbudowane w jego powierzchnię. Kolejnym etapem jest rozpuszczenie wosku, w czasie tego procesu kryształki soli rozpuszczają się pozostawiając puste przestrzenie na powierzchni retainera, co pozwala osiągnąć porowatość w stopniu makroskopowym i dzięki temu lepszą adhezję. Aby zwiększyć retencję używa się następnie abrazji powietrznej tlenkiem glinu.
Zaletą tej metody jest bezbolesność zabiegu, niższa cena, w porównaniu do innych typów mostów oraz możliwość wykonania uzupełnienia w ciągu jednej wizyty. Mosty typu Virginia mają ograniczone zastosowanie, ze względu na znaczną grubość retainerów – można je stosować, gdy zapewniona jest wystarczająca przestrzeń do ich zamocowania.

Korony i mosty tymczasowe

Zarówno korony jak i mosty tymczasowe stosowane są tylko przejściowo, do czasu, aż wykonane zostaną odbudowy mające być na stałe umocowane w jamie ustnej. Czas noszenia koron/ mostów tymczasowych waha się od kilku dni do kilku miesięcy – w zależności od stanu uzębienia pacjenta oraz ustalonego terminu wykonania. U pacjentów, u których ma się do czynienia ze zmianą warunków okluzji czas noszenia koron/mostów tymczasowych trwa w czasie.
Zastosowanie koron/mostów tymczasowych ma na celu ochronę oszlifowanego zęba przed szkodliwymi działaniami czynników zewnętrznych, takimi jak nadwrażliwość na kwasy czy zmiany temperatury. Oszlifowany ząb stanowi swoisty rodzaj rany, ponieważ nastąpił znaczny ubytek tkanki stanowiącej jego strukturę – głównie szkliwa. Ząb oszlifowany pozbawiony jest kontaktów okluzyjnych i jest bardziej podatny na przesuwanie. Ponadto pacjent, u którego nie zostałaby założona korona tymczasowa narażony byłby na dyskomfort podczas jedzenia, ze względu na gorszą obróbkę pokarmu w trakcie żucia. Zmiana kształtu zębów leżących w odcinku przednim i przednio-bocznym często upośledza wymowę, zwłaszcza wówczas, gdy pojawiają się większe przestrzenie – powoduje to charakterystyczne świsty podczas mówienia. Zastosowanie odbudowy tymczasowej w postaci korony/mostu pozwala podnieść jakość życia pacjenta.
Do wyrobu koron i mostów tymczasowych używa się zwykle akrylu, kompozytu, poliwęglanu lub celuloidu ponieważ są to materiały względnie wytrzymałe i niedrogie, a ponadto zapewniają dobrą estetykę (korona celuloidowa osiąga efekt kosmetyczny dopiero po wypełnieniu jej tworzywem akrylowym, które szybko polimeryzuje, co jest szczególnie ważne przy uzupełnieniach w okolicy zębów przednich, które są położone w widocznym miejscu. Czasami stosowane są także korony tymczasowe wykonane ze stopów metali, takich jak cyna i aluminium, jednak jedynie w obrębie zębów trzonowych, ponieważ nie zapewniają one wystarczającej estetyki. Korony tymczasowe mogą być wykonywane indywidualnie lub tylko dopasowywane z dostępnych rozmiarów produkowanych fabrycznie. Korony tymczasowe indywidualne wytwarzane są na podstawie wycisku pobranego od pacjenta przed oszlifowaniem zęba.

– Więcej na temat koron w artykule: korony – stałe uzupełnienia protetyczne.

Bibliografia:
1.    Lehrbuch der zahnärztlichen Prothetik, Reinhard Marxkors, wydanie 4. rozszerzone 2007, Deutscher Zahnärzte Verlag
2.    Kompromisse und Grenzen in der Prothetik, Harald Schrenker,  Spitta Verlag GmbH & Co. KG 2003
3.    Protetyka stomatologiczna podręcznik dla studentów, Eugeniusz Spiechowicz, wydanie 6.  uaktualnione i rozszerzone, Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2008
4.    Delmar’s dental assisting: a comprehensive approach, Donna J. Phinney,Judy H. Halstead
5.    Review of Fixed Partial Dentures, C. Pradeep Kumar, Jaypee Brothers Publishers 2006
6.    Zahnärztliche Propädeutik:Einführung in die Zahnheilkunde, Klaus M. Lehmann, E. Hellwig, H.-J. Wenz, wydanie 11 poprawione I poszerzone 2009, Deutscher Zahnärzte Verlag
7.    http://www.dentalfind.com