Zęby wraz z wiekiem i czynnikami środowiskowymi zmieniają swoją barwę. Wybielanie zębów ma na celu usunięcie przebarwień i poprawienie efektu estetycznego. Przebarwienia koron zębów powstają na skutek działania czynników wewnętrznych (endogennych) oraz zewnętrznych (egzogennych), zmiany barwy zębów można także podzielić na miejscowe i ogólne.

Wybielanie zębów

Do przyczyn przebarwień miejscowych o pochodzeniu wewnętrznym zalicza się urazy (intensywna pourazowa mineralizacja ścian komory), leczenie kanałowe (krwotoki miazgi, pozostawienie martwej miazgi w komorze zęba, stosowane preparaty), uszkodzenia zawiązków zębów stałych, próchnica, atrycja zębów. Przebarwienia zewnątrzpochodne powstają w wyniku diety i korzystania z używek (kawa, herbata, czerwone wino, palenie papierosów), nadmierne użycie płukanek zawierających chlorheksydynę, nadmanganian potasu oraz garbniki. Do grupy czynników ogólnoustrojowych wewnątrzpochodnych zalicza się leczenie tetracyklinami, nadmierną podaż fluoru,  choroby systemowe, takie jak mukowiscydoza, choroba hemolityczna i żółtaczka noworodków, nadczynność przedniego płata przysadki, niedoczynność nadnerczy, nadczynność i niedoczynność tarczycy, porfirie, niedorozwój szkliwa i zębiny, osteodystrofia Albrighta. Skuteczne wybielanie zębów wymaga ustalenia przyczyn powstania przebarwień, ponieważ pozwala to dopasować odpowiednią metodę terapii oraz ustalić efekty i okreslić ramy czasowe zabiegu. Przy wykonywaniu zabiegów wybielania zębów zalecana jest kontrola radiologiczna w ciągu 7 kolejnych lat od procedury. Efekt wybielania utrzymuje się od 1-12 miesięcy, trwałość odcienia jets w dużej mierze zależna od diety pacjenta, jego nałogów, przestrzegania zaleceń w trakcie zabiegów. Korzystne jest unikanie pożywienia zawierającego barwniki, a także używanie past wybielających i utrzymywanie higieny jamy ustnej na wysokim poziomie.

Mechanizm działania środków wybielających
Wybielanie zębów jest możliwe dzięki znacznej przepuszczalności szkliwa i zębiny, co umożliwia wnikanie do nich środków wybielających. Do wybielania zębów stosowana są nadtlenki wodoru, mocznika oraz nadboran sodu, związki te rozszczepiają się w środowisku tkanek zęba tworząc rodniki tlenowe, które dzięki dużej reaktywności rozszczepiają duże cząsteczki barwników na cząsteczki mniejsze, które są później usuwane poprzez dyfuzję na zewnątrz zęba.

Wybielanie zębów metodą domową

Metoda ta polega na wykonaniu indywidualnej szyny z przezroczystego elastycznego materiału dla pacjenta do której nakładany jest preparat wybielający, pacjent sam umieszcza nakładkę z preparatem na zębach. Jest to wybielanie zewnętrzne, skuteczne jedynie w przypadku zębów żywych. Pierwszy etap wybielania domowego rozpoczyna się w gabinecie stomatologicznym,pacjent jest informowany o planie zabiegu, jego przebiegu, możliwych działaniach niepożądanych, szansie na powodzenie oraz kosztach. Lekarz ocenia stan uzębienia pacjenta, szczelność wypełnień, stan przyzębia oraz w razie potrzeby wykonuje zdjęcie rentgenowskie w celu wykluczenia procesów zapalnych i innych zmian w strukturach zęba. Lekarz przeprowadza profesjonalne oczyszczenie zębów pacjenta. Ustalany jest kolor wyjściowy zębów pacjenta oraz kolor pożądany. Od pacjenta pobiera się wycisk, który jest następnie odsyłany do laboratorium, gdzie technicy wykonują model gipsowy i dopasowaną do modelu nakładkę, która dokładnie odwzorowuje łuk zębowy pacjenta. Dokładnie wykonana nakładka minimalizuje ryzyko przecieku preparatu i podrażnienia dziąseł. Pacjent otrzymuje od lekarza nakładkę wraz z preparatem wybielającym – najczęściej są to substancje w formie żelu, umieszczone w tubostrzykawkach, co ułatwia ich użycie. Pacjent po oczyszczeniu zębów umieszcza w nakładce małe ilości żelu i zakłada ją na łuk zębowy, można także posmarować dziąsła wazeliną w celu zapobieżenia ewentualnym ich podrażnieniom przez preparat wybielający. Nadmiar żelu, który po dociśnięciu nakładki wypłynął należy usunąć palcem lub za pomocą gazy. Usta należy przepłukać dwukrotnie nie połykając wody. Pacjent może nosić nakładkę w czasie dnia lub na noc, całkowity czas noszenia nakładki w ciągu jednego dnia nie powinien przekraczać 5 godzin. Niektórzy badacze nie zalecają noszenia nakładki w trakcie snu ze względu na ryzyko zaburzeń czynności stawów skroniowo-żuchwowych. W czasie noszenia nakładki nie powinno się jeść ani pić. Po zdjęciu szyny należy usunąć preparat z jamy ustnej i przepłukać ją wodą. Nakładkę należy umyć ciepła, ale nie gorącą wodą, a następnie osuszyć. Osoby palące powinny się w trakcie wybielania powstrzymać od palenia papierosów, ponieważ uwalniające się w trakcie wybielania wolne rodniki tlenowe mogą się przyczyniać do wzmożenia działania rakotwórczego substancji smolistych zawartych w dymie papierosowym. Podczas całego czasu wybielania nie powinno się spożywać owoców cytrusowych, jabłek, soków, czerwonego wina, kawy, herbaty i innych pokarmów, które zawierają barwniki, ponieważ może to prowadzić do powstawania przebarwień w szkliwie. Kwaśne pokarmy przyczyniają się ponadto do uszkadzania szkliwa, poprzez jego rozpuszczanie.
Metoda domowa polecana jest do usuwania żółtawo-brązowawych przebarwień powstałych w wyniku starzenia się zębów, łagodnej fluorozy lub nieznacznego użycia tetracyklin. W metodzie tej zalecane jest użycie preparatów z zawartością 10-15% nadtlenku karbamidu. Wybielanie domowe trwa zwykle od 7 do 21 dni, możliwe jest rozjaśnienie zębów o około 2 tony. Pierwsze efekty metody domowej widoczne są po kilku dniach.

Zalety metody domowej:
•    Pacjent przeprowadza wybielanie w dowolnie wybranym przez siebie czasie, nie ma potrzeby zgłaszania się każdorazowo do gabinetu
•    Nie ma potrzeby użycia koferdamu, co jest korzystne dla osób z alergia na lateks
•    Proces wybielania zębów bezpieczniejszy dla zębów, ze względu na rozłożenie w czasie
•    Niższe koszty w porównaniu do metod gabinetowych
•    Wykonane nakładki są wielorazowe i służą przez dłuższy czas
•    Nakładka jest mało widoczna, można ją stosować w ciągu dnia, także w trakcie pracy

Wady metody domowej:
•    Pacjent musi pamiętać o regularnym noszeniu nakładek, w przeciwnym razie pożądany efekt nie zostanie osiągnięty
•    Zbyt długi czas noszenia nakładki może spowodować przejściową nadwrażliwość szyjek zębów
•    Noszenie nakładek zwłaszcza nocą może wywołać zaburzenia w stawach skroniowo-żuchwowych
•    Czas wybielania jest dłuższy niż w przypadku wybielania gabinetowego
•    Metodą domową nie można usunąć wszystkich rodzajów przebarwień
•    Możliwe podrażnienie układu pokarmowego w przypadku połknięcia preparatu – objawia się uczuciem ciśnienia w żołądku i/lub krótkotrwałymi nudnościami
•    Wymowa podczas noszenia nakładki jest mniej wyraźna

Koszt wykonania nakładki wynosi średnio 100-200 złotych za łuk, natomiast żele wybielające do nakładek to koszt 30-50zł. Metoda domowa jest tańsza w porównaniu do gabinetowej, koszt ponownego wybielania jest ograniczony do kosztów środka wybielającego – przy założeniu, że u pacjenta nie zmieniło się położenie zębów w łuku, np. w  wyniku leczenia ortodontycznego lub urazu oraz że nakładki są przechowywane w należyty sposób.

Wybielanie profesjonalne

Wybielanie gabinetowe obejmuje zarówno  wybielanie zebów martwych jak i żywych. Zabiegi wykonywane w gabinecie dają zwykle dużo szybsze i silniejsze efekty niż w przypadku wybielania domowego, ponieważ przeprowadzane sa z uzyciem środkow wybielających o wyższym stężeniu, a część zabiegów wspomagana jest dodatkowo naświetlaniem i wyższą temperaturą. Dostęp światła i temperatury sprawia, że reakcje rozszczepiania nadtlenku wodoru i nadtlenku karbamidu z wydzieleniem rodników tlenowych przebiegają gwałtowniej, co pozwala na szybsze rozszczepienie dużych cząsteczek barwników. Podczas wykonywania wybielania profesjonalnego konieczna jest ochrona twarzy pacjenta i lekarza poprzez zastosowanie okularów ochronnych oraz koferdamu, chroniącego tkanki jamy ustnej. Ponadto dziąsła zawsze zabezpieczane są wazeliną lub preparatami ochronnymi.

Zalety wybielania gabinetowego:
•    Szybszy efekt w porównaniu z metodą domową
•    Krótsze ramy czasowe zabiegu
•    Brak powikłań ze strony stawów skroniowo-żuchwowych
•    Zabieg przeprowadzany jest przez lekarza
•    Ochrona tkanek miękkich przed podrażnieniami
•    Brak powikłań ze strony układu pokarmowego
•    Możliwość usunięcie wszystkich typów przebarwień (nie u każdego pacjenta)
•    Efekt utrzymuje się dłużej niż przy wybielaniu nakładkowym

Wady wybielania gabinetowego:
•    Większe ryzyko nadwrażliwości w wyniku stosowania preparatów o wyższym stężeniu
•    Zmiany struktury szkliwa
•    Zapalenia miazgi
•    Cena wybielania nie zmniejsza się przy kolejnym zabiegu
•    Koszt wybielania jest o wiele wyższy niż w metodzie domowej
•    Możliwość przyszyjkowej resorpcji dziąseł
•    Ryzyko uszkodzenia tkanek korzenia
•    Konieczność rezerwowania terminów wizyt

Wybielanie zębów z obecną miazgą

Gabinetowe wybielanie zębów przeprowadzane jest z użyciem 35% nadtlenku karbamidu lub 25% nadtlenku wodoru. Działanie wybielające tych środków jest zwiększane przy użyciu źródeł ciepła i światła – lampy łukowe, halogenowe, polimeryzujące lub lasery różnego typu. Niektórzy lekarze wykonują dodatkowo wytrawianie powierzchni zębów 37% kwasem fosforowym przez rozpoczęciem wybielania. Po zabezpieczeniu dziąseł wazeliną i założeniu koferdamu preparat wybielający jest nakładany na zęby bezpośrednio lub z użyciem gazy. Preparat jest naświetlany przez 20-30 minut za pomocą lampy / lasera z odległości ok. 30 cm. Powierzchnie zębów muszą być w trakcie trwania zabiegu stale zwilżone preparatem wybielającym. Następnie środek wybielający jest spłukiwany. Zabieg można powtórzyć, jeśli efekt nie jest zadowalający.
Przeprowadzone w ostatnich latach badania wykazują, że wpływ ciepła i światła na wypadkowy odcień zęba nie jest istotny. Niektórzy badacze uważają, że użycie źródeł ciepła może być bardziej szkodliwe niż zastosowanie lamp nie emitujących ciepła, które niedawno wprowadzono na rynek, ponieważ nadmierne działanie ciepła na ząb prowadzi do jego odwodnienia i zwiększa jego kruchość. Koszt wybielania zębów żywych metodą gabinetową mieści się w przedziale 1000 – 1500zł ( za oba łuki). Możliwe jest rozjaśnienie zębów o 2-10 tonów, chociaż najczęściej obserwowana jest zmiana odcienia o 4-6 tonów.

Wybielanie zębów bezmiazgowych (martwych)

Wybielanie zębów martwych następuje poprzez umieszczenie preparatów wybielających wewnątrz  komory zęba – procedura ta znana jest także jako wybielanie wewnętrzne. Metoda ta stosowana jest do zębów leczonych wcześniej kanałowo, które znacznie zmieniły swój odcień. Wybielanie zębów martwych jest wykonywane tylko przez lekarzy stomatologów, można je przeprowadzić za pomocą dwóch głównych metod – wybielania intensywnego (Power Bleaching) oraz wybielania stopniowego (Walking Bleaching).
Przed rozpoczęciem wybielania zębów bezmiazgowych wykonuje się zdjęcie rentgenowskie oraz fotografie zębów. Dziąsła pacjenta zabezpieczane są wazeliną lub preparatem ochronnym, następnie w jamie ustnej pacjenta umieszcza się koferdam. Lekarz otwiera ząb leczony wcześniej kanałowo i usuwa całe wypełnienie obecne w komorze zęba oraz na głębokość 1-2mm w kanałach. Szczelność wypełnienia kanałów jest sprawdzana narzędziami endodontycznymi – w przypadku wystąpienia nieszczelności brzeżnej wymagane jest ponowne leczenie kanałowe. Jeżeli wypełnienia kanałów są szczelne to na dno komory oraz ujścia kanałów nakładany jest cement glass-jonomerowy, często wzbogacany żywicą. Kolejne etapy zabiegu zależne są od wybranej metody. Koszt wybielenia zębów bezmiazgowych waha się od 100 do 250zł za ząb przy pierwszym założeniu wkładki wybielającej, kolejne założenie wkładek przy niezadowalającym efekcie to koszt rzędu 30-50zł.

Metoda intensywnego wybielania
W metodzie Power Bleaching kolejnym etapem postępowania jest wytrawienie komory zęba kwasem fosforowym (37%) przez około 20-30 sekund. Do komory zęba nakładany jest preparat wybielający, np. Superoxol oraz nadboran sodu, które są ogrzewane od 2 do 5 minut, po czym usuwa się oba preparaty i nakłada kolejny raz. Procedura jest powtarzana przez 20-30 minut. Nie wolno przedłużać ogrzewania preparatów w komorze zęba, ponieważ może dojść do resorpcji korzenia. Po zakończeniu wybielania komora zęba jest dokładnie wypłukiwana, oceniany jest efekt wybielania, w razie niewystarczającego efektu procedura jest powtarzana. W komorze zęba umieszczany jest wodorotlenek wapnia, który neutralizuje niskie pH powstałe wskutek wybielania, ząb zabezpieczany jest wypełnieniem tymczasowym. Po 2-3 dniach oceniany jest wynik wybielania – jeżeli jest zadowalający zakładane jest stałe wypełnienie. Metoda intensywnego wybielania jest nazywana termokatalityczną, ze względu na użycie źródła ciepła przyspieszającego efekt wybielający.

Metoda stopniowego wybielania
W metodzie Walking Bleaching należy usunąć wiertłem różyczkowym na mikromotorze wierzchnią warstwę powierzchniową zębiny komorowej, a następnie odtłuścić ściany i dno komory, w tym celu stosowane są aceton, ksylol, eter lub alkohol, część lekarzy wytrawia komorę zęba kwasem fosforowym, c usuwa warstwę mazistą zębiny powstałą wskutek obróbki tkanki wiertłem. Do przygotowanej komory zęba nakładany jest gotowy preparat, np. Superoxol, Peroxidon, Endoperox lub nadboran sodu wraz z wodą utlenioną. Na ząb zakładane jest szczelne wypełnienie (Cavit) oraz cement glass-jonomerowy lub materiał kompozytowy. Efekt metody stopniowego wybielana można oceniać dopiero po 4-7 dniach, w razie niezadowalającego wyniku konieczne jest powtórzenie zabiegu. Jeśli trzykrotne wykonanie procedury nie przynosi oczekiwanego rezultatu to należy zaprzestać wybielania, ponieważ grozi to uszkodzeniem korony oraz korzenia zęba. Po osiągnięciu pożądanego efektu substancje wybielające sa usuwane i zakładane jest uzupełnienie stałe.

Metody mieszane

W metodach mieszanych stosuje się wybielanie wewnętrzne i zewnętrzne. Techniki te stosowane są zwykle przy intensywnych przebarwieniach, które są trudne do usunięcia, np. związanych z intensywną fluorozą czy silnymi przebarwieniami po leczeniu tetracyklinami. Koszt metod mieszanych jest zwykle sumą kosztów metod zewnętrznej i wewnętrznej.

Przeciwwskazania do wybielania zębów

•    Obecność ciężkich chorób ogólnoustrojowych
•    Stosowanie leków o silnym działaniu
•    Ciąża i laktacja
•    Palenie i/lub żucie tytoniu
•    Nadwrażliwość zębów
•    Zaburzenia stawów skroniowo-żuchwowych (w metodzie nakładkowej)
•    Uczulenie na jakikolwiek składnik preparatów wybielających
•    Alergie na materiał, z którego wykonana jest nakładka
•    Uczulenie na lateks (ze względu na użycie koferdamu)
•    Rozległe i nieszczelne wypełnienia
•    Obecność próchnicy
•    Silnie zniszczone tkanki zęba

Możliwe działanie niepożądane i powikłania pozabiegowe

•    Zmniejszenie odporności szkliwa na złamanie i ścieranie
•    Podatność na złamania korony klinicznej zęba w wyniku zwiększenie jego kruchości
•    Nadwrażliwość zębów w trakcie zabiegu jak i po jego zakończeniu
•    Podrażnienia dziąseł, języka i warg
•    Zaburzenia funkcji stawów skroniowo-żuchwowych
•    Przyszyjkowa resorpcja dziąseł
•    Zmiana koloru wypełnień z materiałów złożonych
•    Zwiększenie działania rakotwórczego substancji smolistych zawartych w dymie tytoniowym

Urządzenia i preparaty stosowane do wybielania zębów

Producenci oferują szeroką gamę urządzeń i preparatów do wybielania zębów; obecnie najczęściej stosowane są lasery oraz lampy hybrydowe emitujące zimne niebieskie światło w połączeniu z żelami wybielającymi, ze względu na ich łatwość użycia i mniejszą szkodliwość dla tkanek zęba.

Lampy wybielające
•    Beyond
•    WhitenMAX BR 800
•    ZOOM 2 Advenced Power Plus
•    Pearl
•    Whitedent
•    Advance 1500
•    Bio White Accelerator
•    C-Brit
•    Tulip 200

Lasery

Do wybielania używane są cztery typy laserów:
•    Lasery wykorzystujące dwutlenek węgla
•    Lasery argonowe
•    Lasery wykorzystujące neodym oraz granat itrowo-glinowy – Nd:YAG
•    Lasery wykorzystujące erb i chrom oraz granat itrowo-skandowo-galowy – ErCr:YSGG
•    Lasery diodowe

Lasery mogą być wykorzystywane w zestawieniu z preparatami wybielającymi lub bez nich. Popularne systemy laserowe:
•    iBrite Teeth Whitening Laser
•    Laser WATERLASE MD
•    LaserSmile
•    Ezlase

Preparaty:
•    Opalescence
•    Superoxol
•    Endoperox
•    Peroxidon
•    Blanx White Maker

Bibliografia:
1.    Praxisleitfaden Endodontie, Clemens Bargholz, Dirk Hör, Christoph Zirkel, Elsevier,Urban&FischerVerlag, 2006
2.    Aesthetic Dentistry, Josef Schmidseder, Thieme, 2000
3.    Bleaching Techniques in Restorative Dentistry, Linda Greenwall, Taylor & Francis, 2001
4.    Stomatologia zachowawcza zarys kliniczny, Zbigniew Jańczuk I wsp.wyd. 3. rozszerzone i uzupełnione, PZWL, 2008