Nadziąślaki (epulides) – są to najczęściej obserwowane guzy występujące w obrębie dziąseł, ich etiologia nie jest do końca poznana, uważa się, że na ich powstawanie mają wpływ czynniki drażniące oraz wahania hormonalne. Charakterystyczną cechą we wszystkich rodzajach nadziąślaków jest nadmierny przerost śluzówki (hiperplazja). Nadziąślaki są nowotworami niezłośliwymi, które jedynie w niezmiernie rzadkich przypadkach ulegają zezłośliwieniu.

Nadziąślak – rodzaje

•    nadziąślak ziarnisty (epulis granulomatosa)
– uważa się, że powstaje w wyniku miejscowego urazu, innymi czynnikami mającymi znaczenie dla rozwoju tego naddziąślaka są inne towarzyszące choroby, np. brzeżne zapalenie przyzębia (parodontitis marginalis) oraz poziom hormonów, ponieważ zmiany te powstają do czterech razy częściej w u ciężarnych kobiet niż w pozostałych grupach pacjentów, dlatego niektórzy stosują nazwę naddziąślak ciężarnych (epulis gravidarum). W badaniach przeprowadzonych na zwierzętach doświadczalnych wykazano, że wzrost poziomu estrogenu i progesteronu powoduje zwiększoną proliferację komórek tkanek, które doznały urazu. Obserwuje się intensywny wzrost naddziąślaków ziarnistych u kobiet ciężarnych do 7. miesiąca ciąży włącznie – uważa się, że w tym czasie poziom estrogenu i progesteronu osiąga we krwi optymalny poziom do dalszego rozwoju, ponieważ w trakcie kolejnych miesięcy ciąży poziom wymienionych hormonów wzrasta, natomiast tempo wzrostu naddziąślaka ziarnistego nie zwiększa się. W badaniu histologicznym charakterystyczna jest płatowata struktura tkanki, w której obecna jest duża ilość naczyń włosowatych wypełnionych erytrocytami, w obrazie mikroskopowym widoczna jest wysoka infiltracja neutrofili oraz obecność komórek plazmatycznych i leukocytów. Powierzchnia zmiany jest często pokryta skrzepem zbudowanym w dużej mierze z fibryny. Długo utrzymujące się zmiany mają skłonność do włóknienia. Leczenie wymaga usunięcia zmiany wraz ze stykającą się z nią okostną, jeżeli zmiana objęła powierzchowny fragment kości, to również należy go usunąć. Zabieg przeprowadza się za pomocą skalpela, przy użyciu diatermii lub lasera CO2. Ponadto wdraża się leczenie parodontopatii oraz zaleca się polepszenie stanu higieny jamy ustnej. Nadziąślak ziarnisty ma dużą skłonność do nawracania. Przy nawrotach choroby zaleca się usunięcie sąsiednich zębów. Naddziąślaki u kobiet ciężarnych zaleca się badać histopatologicznie i usuwać dopiero po zakończeniu ciąży, ponieważ jego wycięcie w trakcie ciąży sprzyja jego nawrotom. Po zakończeniu leczenia zaleca się kontrolę kliniczną jamy ustnej, w celu zapobieżenia nawrotom guza.
•    nadziąślak włóknisty (epulis fibrosa)
– uważany jest za kolejne stadium naddziąślaka ziarnistego, ze względu na podobne rozłożenie epidemiologicznych grup ryzyka, odnośnie wieku i stanu, w szczególności zaś częste jego występowanie u kobiet ciężarnych, poza tym w obrazie histologicznym nawracające formy naddziąślaka ziarnistego przyjmują formę naddziąślaka włóknistego. Podobnie jak w przypadku naddziąślaka ziarnistego, naddziąślaki włókniste mogą przechodzić na śluzówkę warg, koniuszka czy też brzegów języka. Ta forma naddziąślaka preferuje umiejscawiać się na powierzchni brodawek międzyzębowych, prowadzi to do hiperplazji dziąseł, na powierzchni zmiany obserwuje się nadżerki i owrzodzenia. Ponadto na zmianie występują blade plamy – w miejscach, gdzie guz jest gorzej ukrwiony. W obrazie histologicznym obserwuje się wielką ilość włókien kolagenowych oraz rzadko występujące naczynia włosowate, granulocyty występują pojedynczo. Czasami obecne są także zwapnienia lub skostnienia – dlatego ten rodzaj zmian zwany jest czasem nadziąślakiem włóknistym kostniejącym. Leczenie wygląda identycznie jak w przypadku naddziąślaka ziarnistego, należy jednak rozróżniać te dwie zmiany poprzez badanie histopatologiczne guza.
•    nadziąślak olbrzymiokomórkowy (epulis gigantocellularis)
– ta forma rozwija się tylko i wyłącznie w obrębie dziąseł, zwykle na stronach bocznych łuków zębowych – obok zębów trzonowych i przedtrzonowych, występuje także u osób z bezzębiem. Zmiana ta przeważnie atakuje osoby pomiędzy 40 a 60 rokiem życia, jest częstsza u kobiet niż u mężczyzn. Naddząślak olbrzymiokomórkowy osiąga duże rozmiary – od 2 do 5 cm, czasem nawet ponad. Zmianie towarzyszy często zapalenie węzłów chłonnych spowodowane owrzodzeniem blisko położonej śluzówki. Ten rodzaj naddziąślaka częściej występuje w obrębie żuchwy. Zmiana oglądana bez użycia mikroskopu wygląda niemal identycznie jak w przypadku ziarniniaka ropnego; jest ona miękka w dotyku, o kolorze purpurowym, na powierzchni widoczne są plamki. Naddziąślak ten lekko krwawi, zdarza się czasem, że jego kolor zmienia się na brązowawy, w przeciwieństwie do innych naddziąślaków może on powodować zmiany w istocie zbitej kości, z którą sąsiaduje – nadżerka taka jest widoczna na zdjęciu rentgenowskim. W obrazie mikroskopowym widoczne są małe grupy nieregularnie rozłożonych wielkich komórek, często obserwuje się także płatowaty podział zmiany, występują jednojądrowe nacieki komórkowe oraz złogi syderyny. Komórki naddziąślaka wielkokomórkowego posiadają zdolności kościogubne, tak jak osteoklasty, dlatego obserwuje się erozję kości w ich przebiegu. Istnieje konieczność postawienia diagnozy różnicowej, ponieważ podobne objawy występują przy nadczynności przytarczyc – wystarcza oznaczenie poziom wapnia i fosforu we krwi lub poziom krążącego w niej parathormonu. Usunięcie chirurgiczne naddziąślaka wraz z zajętymi przez niego tkankami (zwłaszcza istotą zbitą kości) jest koniecznością, ponadto należy wykonać badanie histopatologiczne, pacjent musi zgłaszać się na regularne kontrole w celu wykluczenia nawrotów guza.
•    nadziąślak wrodzony (epulis congenita)
W przeciwieństwie do pozostałych opisanych naddziąślaków jest guzem wrodzony, którego obecność stwierdza się już po 30. tygodniu życia płodowego. Nowotwór ten rozwija się wyłącznie w obrębie szczęki lub żuchwy, jednak częściej pojawia się w szczęce i dotyka dziewczynek 10 razy częściej niż chłopców. Za  jego powstawanie obwinia się komórki mezodermalne o aktywności miofibroblastów. Nabłonek płaski pokrywający guz jest zawsze mocno spłaszczony. Guz ten ma kolor szarawo-czerwonawy, w obrazie mikroskopowym widać spore wieloboczne komórki z kwasochłonna cytoplazmą, obecne są także ziarnistości, jądra małe, położone centralnie ze zbitą chromatyną.  Leczenie polega na wycięciu guza, badania nie wykazały jego nawrotów, nawet przy pozostawieniu jego części w ciele pacjenta.
•    nadziąślak szczelinowaty (epulis fissurata)
– w przeciwieństwie do innych naddziąślaków powstaje on w większości przypadków wyniku długotrwałego podrażnienia śluzówki poprzez źle dopasowaną protezę osiadającą. Zmiana ta pojawia się wokół brzegów protezy. Występowanie tego rodzaju nadziąślaka u dzieci i młodzieży jest bardzo rzadko spotykane. Tak jak inne naddziąślaki występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn. W obrazie makroskopowym widoczne są jakby pogrubione wałeczki błony śluzowej woków brzegów protezy, mogą występować owrzodzenia. W obrazie mikroskopowym widoczna jest tkanka łączna uboga w komórki – głównie jest to nabłonek płaski, nadmiernie rogowaciejący, czasami towarzyszy temu także    hiperplazja nabłonka i przewlekłe zapalenie. W bardzo rzadkich przypadkach może dojść do metaplazji chrzęstnej, co może być przyczyną rozwoju rzadkiego    nowotworu złośliwego – chrzęstniaka     mięsakowatego (chondrosarcoma) – dlatego konieczna jest konsultacja patomorfologiczna. Leczenie polega na chirurgicznym usunięciu zmian za pomocą skalpela lub laserowo oraz badania pobranego wycinka nowotworu, ponadto konieczne jest wykonanie nowej protezy, ewentualnie poprawienie konstrukcji protezy używanej, tak, aby nie powodowała ona zmian chorobowych w obrębie błony śluzowej pacjenta.

Włókniaki (fibromata)
Włókniaki to najczęściej spotykane i diagnozowane nowotwory jamy ustnej. Guzy te pochodzą z tkanki łącznej. Uważa się, że włókniak właściwy występuje bardzo rzadko, a w większości zmiany o charakterze włókniaków wynikają z długotrwałego oddziaływania czynników drażniących, co wywołuje hiperplazję włóknistą. Zmiany te występują w jednakowym stopniu niezależnie od płci. Przedział wiekowy, w którym rejestruje się najwięcej przypadków włókniaków przypada na okres pomiędzy 30 a 50 rokiem życia. Włókniaki są zmianami wyraźnie ograniczonymi, mogą one posiadać szypułę bądź pozostać nieuszypułowane. Mają one postać guza, który na swej gładkiej powierzchni posiada niezmieniony chorobowo nabłonek. Włókniak nie daje przeważnie żadnych niepożądanych objawów, jego rozmiary oscylują wokół 1cm, jednak zdarzają się sporadycznie większe okazy. Najczęściej spotyka się włókniaki na dziąsłach, błonie śluzowej policzków, wargach, języku oraz podniebieniu. Diagnozę różnicową stawia się po wykonaniu badania histopatologicznego.

Wyróżniamy następujące typy włókniaków:
•    włókniak olbrzymiokomórkowy (fibroma gigantocellularis)
– jest to uszypułowany guz błony śluzowej jamy ustnej, o lekko grudkowatej powierzchni, jego kolor nie odbiega od koloru śluzówki. Cecha charakterystyczna jest obecność dużej ilości komórek kształtu gwiaździstego w których obecnych jest wiele jąder. Zmiana ta nie daje dolegliwości bólowych. Kobiety wykazują nieco większą podatność na występowanie włókniaka olbrzymiokomórkowego niż mężczyźni. Najwięcej przypadków tego rodzaju włókniaka diagnozuje się u pacjentów do 30 roku życia, szczególnie często występują one na dziąsłach, a w dalszej kolejności na języku, podniebieniu, błonie śluzowej policzków i wargach. Diagnoza stawiana jest na podstawie biopsji. Leczenie następuje poprzez wycięcie zmiany w całości.
•    Włókniak obwodowo kostniejący / włókniak obwodowy zębopochodny ( fibroma)
– jest to nowotwór występujący tylko i wyłącznie w obrębie dziąseł, uważa się, że pochodzi on z więzadeł przyzębia, najczęściej występuje u dzieci i młodzieży, kobiety mają większe prawdopodobieństwo jego rozwinięcia niż mężczyźni (1,7:1). Włókniak ten jest twardy, o wyraźnie ograniczony, jego pokryty niezmienionym chorobowo gładki nabłonkiem,  może on być uszypułowany lub nie. Jego powierzchnia jest często pokryta zranieniami o charakterze wrzodziejącym, spowodowane są one urazami mechanicznymi, powstającymi zwykle na skutek przypadkowego nagryzania zmiany w czasie żucia. W ponad 50% przypadków guz ten występuje w rejonie siekaczy i kłów szczęki i żuchwy, może on mieć od kilku milimetrów do nawet 2 cm średnicy, czasem zdarzają się włókniaki o większym rozmiarze. W celu rozpoczęcia leczenia wykonuje się badanie histopatologiczne wycinka guza. Leczeniem z wyboru jest chirurgiczne wycięcie zmiany.

Tłuszczaki (lipomata)
Tłuszczaki to niezłośliwe nowotwory występujące często w obrębie głowy i karku, szacuje się, że stanowią one 4-5% wszystkich nowotworów. Etiologia tłuszczaków jest niejasna, chociaż są bardzo podobne do normalnych komórek tłuszczowych. W większości komórek tłuszczaków notuje się aberracje chromosomowe, głównie translokacje i delecje. Większą skłonność do wystąpienia tłuszczaków mają osoby z otyłością. Tkanka budujące tłuszczaki nie jest wykorzystywana przez ciało człowieka do magazynowania energii. Tłuszczaki zwykle występują u osób pomiędzy 50 a 60 rokiem życia, są to niegroźne zmiany, które rozwijały się latami nie dając żadnych objawów. Pacjenci często zdają sobie sprawę z istnienia tych zmian, ponieważ wyczuwają je w czasie żucia. Większość spotykanych w jamie ustnej tłuszczaków nie osiąga więcej niż 3cm. Nowotwór zwykle umiejscawia się w przedsionku lub policzkach – od strony błony śluzowej. Tłuszczaki są miękkie i grudkowate, często posiadają szypułę, widziane powierzchnie maja zwykle kolor żółty, a bardziej do wewnątrz różowawy. Tłuszczaki jamy ustnej występują równie często u kobiet , jak i u mężczyzn.

Tłuszczaki można podzielić na podtypy:
•    tłuszczak prosty (lipoma simplex)
•    tłuszczak skórny (lipoma cutaneum)
•    naczyniakotłuszczak (angiolipoma)
•    włókniakotłuszczak (fibrolipoma)
•    tłuszczak pleomorficzny (lipoma pleomorhe)
•    tłuszczak śluzowaciejący (myxoid lipoma)
•    chrzęstniak tłuszczakowaty (chondroid lipoma)
•    kostniak tłuszczakowaty(osteoid lipoma)

W obrazie mikroskopowym komórki tłuszczaka przypominają dojrzałe adipocyty, wykazują jednak wyraźne ograniczenia treści komórkowej, a także często otoczone są cienką torebką. Niektóre tłuszczaki zawierają także inne komórki, np. komórki zawierające włókna, wtedy rozpoznaje się wlókniakotłuszczaki (fibrolipoma), liczne naczynia krwionośne – naczyniakotłuszczak (angiolipoma), śluzowatą substancję – tłuszczaki śluzowaciejące (myxoid lipoma) czy elemety tkanki kostnej i chrzęstnej – kostniaki i chrzęstniaki tłuszczakowate. Leczenie polega na miejscowym wycięciu guza. Bardzo rzadko występuje nawrót nowotworu.

Gruczolaki (adenomata)
Gruczolaki są to nowotwory nabłonków gruczołowych. Największy odsetek przypadków gruczolaków stanowią gruczolaki wielopostaciowe (67%), następnie torbielogruczolaki (22%) oraz gruczolaki komórek podstawnych (4%). Gruczolak wielopostaciowy jamy ustnej niewiele różni się od zmian w obrębie dużych gruczołów ślinowych. Głównymi cechami różnicującymi te zmiany  jest stopień rozwoju komórek nabłonka przewodów wyprowadzających, zmiany w obrębie komórek mioepitelialnych oraz zawartość i budowa zrębu guza. Gruczolaki wielopostaciowe zawierające bogaty zrąb maja tendencję do nawracania, ponieważ komórki nowotworowe wbudowują się w otaczające je tkanki podczas ich chirurgicznego usuwania. Gruczolaki wielopostaciowe zawierające wiele komórek w zrębie mają tendencję do transformacji w nowotwór złośliwy i tworzenia przerzutów. Na prawdopodobieństwo nawrócenia nowotworu ma wpływ w dużej mierze technika chirurgiczna, z badań wynika, że przy całkowitym wyłuszczeniu gruczolaka wielopostaciowego powraca on w mniej niż 10% przypadków.

Brodawczaki (Papillomata)
Brodawczaki stanowią często występująca grupę łagodnych zmian nowotworowych. Pochodzą one z powierzchownej warstwy nabłonka, zwykle występują pojedynczo, chociaż zdarzają się też brodawczaki umiejscowione blisko siebie, często występuje u nich szypuła, ale opisuje się także postacie nieuszypułowane. Komórki brodawczaków są zwykle dobrze otoczone, może występować torebka. Zmiany te przypominają kształtem kalafior. Guzy te maja kolor szarawy lub biały i mierzą przeciętnie od 1mm do 2cm.     Najczęściej umiejscowione są one na podniebieniu, mięśniu dźwigaczu podniebienia miękkiego oraz języku. Znacznie rzadziej widuje się je na błonie śluzowej policzków, dziąsłach i wargach. Diagnoza różnicowa stawiana jest na podstawie obrazu klinicznego. Leczenie brodawczaka odbywa się poprzez jego chirurgiczne wycięcie.

Ksantoma (Xanthoma)
Ksantoma to zmiana w obrębie błony śluzowej jamy ustnej, która może mieć postać płaską, bądź wybrzuszoną, może posiadać szypułę lub odznaczać się jej brakiem. Nazwa ksantoma pochodzi z języka greckiego, gdzie xanthos oznacza kolor żółty, a końcówka -oma jest charakterystyczna dla nazywania nowotworów, jest on też inaczej zwany żółtakiem. Występuje w stopniu równym u obu płci, najczęściej u osób w wieku od 50 do 70 roku życia. Zmiana ma postać pojedynczej bezbolesnej grudki, która występuje w kolorze błony śluzowej, czerwonawym bądź różowawym. Xantomy zwykle maja ostro zaznaczone brzegi, i mierzą mniej niż 1cm średnicy. W 85% przypadkach zmiany te znajdują się na brzegach dziąseł, w mniejszym stopniu występują na podniebieniu twardym, błonie śluzowej policzków, i języku, a także w innych dostępnych miejscach jamy ustnej. Oprócz jamy ustnej ksantomy można znaleźć w obrębie skóry twarzy, zwłaszcza w okolicach oczu, preferują one powieki, a zwłaszcza kąt przyśrodkowy oka – są to złogi podskórne, które składają się w dużej mierze z cholesterolu i jego estrów. Oprócz twarzy ksantomy spotykane są czasem na genitaliach obu płci. W niektórych klasyfikacjach ksantomy zaliczane są do tłuszczaków (lipomatoma), ponieważ istnieje potwierdzona teoria mówiąca, że powstają one w przemianach lipidowych – głównie chodzi tu o cholesterol i trójglicerydy. Inne klasyfikacje zaliczają ksantomy do włókniaków (fibromatoma), jeszcze inne omawiają je jako osobną grupę nowotworów. W obrazie mikroskopowym widoczne są sfałdowane powierzchnie nabłonka, z wydłużona siecią grzebieni, pomiędzy którymi znajdują się głębokie szczeliny w których ulokowane są czopy zbudowane z parakeratyny. Na powierzchni obecne są zrogowaciałe sterczące zadziory w kolorze ostro-pomarańczowym. Charakterystyczną cecha rozpoznawczą są komórki piankowate ksantomy, uważa się, ze pochodzą one z linii monocytów lub makrofagów. Niektóre rodzaje ksantomy, np. (xanthoma verruciformis) mają charakter brodawczakowaty, z racji tego, że ich charakterystyczne komórki piankowate znajdują się w obrębie brodawek położonych w tkance łącznej.
Zmiany te nie są złośliwe, leczenie polega na ich wycięciu operacyjnym – za pomocą skalpela bądź lasera. Ksantomy charakteryzuje mały stopień nawrotów, nawet wówczas, gdy zastosowana zostaje chirurgia zachowawcza. Leczenie chirurgiczne zwykle daje pozytywny efekt estetyczny, czasami gdy wycięte zmiany były znacznych rozmiarów stosowane są szycie i przeszczepy skóry.

Bibliografia:
1.    Spezielle Chirurgie Zahn-Mund-Kiefer-Heilkunde : Lehrbuch zur Aus- und Fortbildung. N. Schwenzer, M. Ehrenfeld
2.    Analiza kliniczno-morfologiczna nadziąślaków, Iwona Niedzielska, Halina Borgiel-Marek, Dent. Med. Probl. 2009, 46, 1, 17–24, ISSN 1644-387X
3.    Bedside Clinics in Surgery, M.L. Saha
4.    Praxisleitfaden zahnärztliche Chirurgie, Jochen Jackowski, Hajo Peters, Frank Hölzle
5.    Textbook Of Oral Pathology, Saraf
6.    Color atlas of oral diseases, George Laskaris
7.    Head and Neck Pathology: Atlas for Histologic and Cytologic Diagnosis, Robert A Robinson
8.    Textbook Of Oral And Maxillofacial Surgery, Neelima Anil Malik
9.    Clinical Outline of Oral Pathology: Diagnosis and Treatment, Lewis R. Eversole
10.    Pathology of the head and neck, Antonio Cardesa,Pieter Johannes Slootweg
11.    http://www.maxillofacialcenter.com/BondBook/mucosa/verrxanth.html#Clinical