Metody opracowywania kanałów w leczeniu endodontycznym

Leczenie kanałowe polega na trepanacji stropu komory zęba w celu usunięcia zainfekowanej miazgi komorowej i korzeniowej. Następnie przystępuje się do opracowania kanałów korzeniowych.

Obecnie stosuje się całe spektrum metod preparacji kanałów, służą temu metody chemomechaniczne. Polegają one na naprzemiennym opracowywaniu kanałów narzędziami ręcznymi lub maszynowymi i przepłukiwaniu kanału środkami chemicznymi, takimi jak: podchloryn sodu, sól fizjologiczna, woda utleniona, wersenian sodu, czy  kwas cytrynowy. Niezależnie od wybranej techniki opracowywania kanału należy zawsze pamiętać o jego częstym przepłukiwaniu, w przeciwnym razie kanał może ulec zatkaniu opiłkami i nie będzie możliwe jego poprawne opracowanie, co może w przyszłości skutkować powikłaniami po leczeniu endodontycznym. Kolejnym istotnym elementem przy opracowywaniu kanału zęba o którym nie wolno zapomnieć jest nałożenie lubrykantu na narzędzia, którymi pracujemy. Nigdy nie wolno pracować narzędziami w kanale bez ich nawilżania. Stała wilgotność pracujących narzędzi sprawia, że opiłki twardych tkanek zęba oraz resztki miazgi zlepiają się wokół używanych instrumentów, ułatwia to ich usuwanie. Usuwanie zakażonych resztek tkanek kanału zęba jest elementem od którego w dużej mierze zależy powodzenie leczenia endodontycznego.

Metoda step-back

Step-back (z ang. step-back = „krok do tyłu”) polega na opracowywaniu kanału korzeniowego zęba stopniowo pilnikami o coraz większej grubości, zaczynając od pilnika najcieńszego. Pracę zaczyna się od wierzchołka idąc w stronę koronowej części kanału zęba.
Zanim przystąpi się do opracowywania kanału należy zmierzyć długość roboczą kanału, za pomocą pilnika o małej grubości. Długość robocza kanału to odcinek mierzony od punktu odniesienia do otworu wierzchołkowego kanału korzenia. Punktem odniesienia jest zwykle guzek na powierzchni żującej zęba, ale w przypadku braku guzków wybiera się inny charakterystyczny punkt. Pilnik, który jest użyty do mierzenie długości musi mieć nałożony stoper. Do pomiaru długości kanału można użyć endometru, lub tylko pilnika i linijki. Endometr jest szczególnie korzystny przy mierzeniu kanałów zakrzywionych. Wyklucza to sytuację, w której pilnik użyty do mierzenia zatrzymuje się w zakrzywieniu kanału, zamiast na jego wierzchołku. W przypadku niewykorzystywania  endometru dojście do wierzchołka kanału zgłasza zwykle pacjent, który czuje ukłucie.  Celem metody step-back jest uzyskanie stożkowatego kształtu kanału bez powstawania stopni. Lekarz używa następujących po sobie kolejnych coraz większych rozmiarów pilników. Każdy pilnik odcina i usuwa coraz większą ilość zębiny. Wyrównanie ścian kanału osiąga się poprzez pracę coraz większymi narzędziami an coraz mniejszą długość. Metoda step-back jest czasochłonna, ponieważ po użyciu każdego pilnika o większym rozmiarze wymagana jest rekapitulacja. rekapitulacja polega na dojściu pilnikiem głównym (MAF) na pełną długość kanału w celu sprawdzenia jego drożności. Należy bardzo dokładnie przepłukiwać kanały, aby uniknąć zapchania kanału resztkami opiłków powstających z tkanek obecnych w kanale korzeniowym. Ujścia kanałów opracowuje się wiertłami Gates-Gliddens na końcu procedury, zaczynając od wierteł z numerem 2.

Pasywna technika step-back

Metoda ta wykorzystuje pilniki Kerra obracane od 1/8 do 1 pełnego obrotu, bez wyczuwalnego oporu z lekkim naciskiem w stronę wierzchołkową. W tej technice stosuje się coraz grubsze narzędzia Kerra, aby osiągnąć względnie niewielkie wyrównanie powierzchni  kanałów przed zastosowaniem wierteł typu Gates-Gliddens o nr 2 i 3. Należy powtórnie zweryfikować długość roboczą kanału. Obróbka kanału w części wierzchołkowej następuje poprzez użycie kolejno coraz większych pilników i ich rotację w zakresie od 1/8 do 1 części pełnego obrotu. Użyte narzędzia mają poruszać się bez wyczuwalnego oporu. Ostateczna preparacja kanału następuje poprzez złączenie opracowanych części korzeniowych i koronowych kanału, tak, że powierzchnia jego ścian jest gładka i pozbawiona stopni.

Metoda crown-down

W tej technice opracowuje się najpierw ujścia kanałów wiertłami typu Gates-Gliddens. następnie postępuje się w głąb kanału zmniejszając kolejne pilniki o rozmiar, do czasu, aż dotrze się do wierzchołka korzenia. Celem tej techniki jest opracowanie kanału do kształtu stożkowatego. Metoda crown-down jak sama nazwa wskazuje, polega na opracowywaniu kanału do pożądanego kształtu przechodząc od części koronowej do wierzchołkowej.
Pracuje się używając narzędzi od największych do najmniejszych. Pierwszymi użytymi narzędziami są wiertła typu Gates-Gliddens, którymi wyrównuje się ściany ujść kanałowych. Wiertła Peso lub pilniki Hedströma są używane do pracy w środkowej części kanału. Ostatecznie coraz mniejsze pilniki są stosowane, aby lekko poszerzyć część przywierzchołkową kanału. Wymagana jest stała rekapitulacja zarówno przy korzystaniu z wierteł Gates-Gliddens jak pilników ręcznych.
Wielką zaletą metody crown down jest usunięcie większości zakażonych części tkanek na samym początku pracy, dzięki temu minimalizujemy ryzyko przepchnięcia zakażonych opiłków poza wierzchołek korzenia.

Metoda crown-down presureless

Metodę tę można opisać w kilku krokach:
a) Wprowadzamy pilnik o rozmiarze 35 do kanału korzeniowego aż poczujemy opór i mierzymy jego długość -jest to korzeniowa długość dostępu.
b) Opracowujemy części koronowej kanału wiertłami typu Gates-Gliddens na korzeniową długość dostępu
c) Wprowadzamy pilnik o rozmiarze 30 na głębokość przekraczającą długość dostępu korzeniowego dopóki nie poczujemy oporu
d) Obracamy pilnik o rozmiarze 30 zgodnie z ruchem wskazówek zegara, nie wolno używać nacisku na żadna z części kanału
e) Posuwamy się w głąb kanału używając stopniowo coraz mniejszych pilników, niż wskazany w podpunkcie d, aż dojdziemy pilnikiem na odległość około 3mm od wierzchołka radiologicznego kanału korzenia. Odległość od punktu odniesienia do głębokości na jakiej się znaleźliśmy nazywana jest tymczasową długością roboczą. Na tym etapie pracy należy wykonać zdjęcie rentgenowskie z włożonym do kanału na tymczasową długość roboczą pilnikiem, aby oszacować pełną długość roboczą.
f)  Kontynuujemy wprowadzanie do kanału coraz mniejszych pilników na coraz większą głębokość, aż do osiągnięcia pełnej długości roboczej.
g) Wprowadzamy pilnik o grubości 35 do momentu wyczucia oporu – powinien on wystąpić na zmierzonej uprzednio długości dostępu korzeniowego lub nieco poza nią.
h) Wykonujemy dwa pełne obroty (delikatnie, nie używając siły) wprowadzonym pilnikiem o rozmiarze 35, następnie pracujemy cieńszymi pilnikami aż osiągniemy pełną długość roboczą
i) Wykonujemy dodatkowe opracowanie postępując w głąb kanału zaczynając od pilnika o rozmiarze 40, później 45, następnie 50 i grubszych aż pojawi się  macierz  wierzchołkowa, a część korzeniowa kanału przy wierzchołku zęba, nad którą pracowaliśmy płynnie przejdzie w część koronową korzenia, opracowaną wcześniej za pomocą wierteł Gates-Gliddens o numerze 2. i większych.

Technika balanced force

W tej technice opracowania kanału wykorzystywane są  pilniki typu Flex-R od najmniejszego do największego. Wykonuje się nimi obroty zgodnie z ruchem wskazówek zegara, następnie przeciwnie do wskazówek zegara i ponownie zgodnie ze wskazówkami zegara.
Metoda ta została rozwinięta, aby rozwiązać problemy spotykane w technikach konwencjonalnych. Kształt pilników typu K wywołuje przemieszczenie  osi kanału, w stosunku do osi naturalnej. Przemieszczenie osi kanału pojawia się na zewnętrznej krzywiźnie kanału z powodu niezrównoważonych sił i krawędzi tnących zlokalizowanych na końcówce tych pilników.
W technice zrównoważonej siły używa się pilnika ze zmodyfikowana końcówką (Flex-R). Technika ta nie może być stosowana z przy użyciu pilników Hedströma, a nawet z pilnikami Kerra, które nie posiadają zmodyfikowanych końcówek. Zalecane jest stosowanie wierteł typu Gates-Gliddens w rozmiarze 2 i większym do opracowywania koronowych ujść kanałów. Pierwszy pilnik wprowadza się na głębokość nieco mniejszą niż długość robocza kanału i wykonuje się nim obrót o 1 obrotu. Powoduje to zebranie małej ilości zębiny kanałowej. Następnie należy obrócić pilnik o co najmniej  3 pełnego obrotu w lewo. Obracanie narzędzia w prawo zwykle powoduje lekkie przesunięcie go w górę, dlatego najlepiej jest stosować lekki nacisk w kierunku wierzchołka korzenia. Nacisk ten zapewnia odcinanie małych ilości zębiny podczas obrotów zgodnych z ruchem wskazówek zegara.  Obrót zgodny z ruchem wskazówek zegara może być wykonany nawet dwa razy, jeżeli w opracowywanym kanale występuje niewielkie zakrzywienie, lub gdy narzędziem nie da się wejść głębiej. Nie wolno wymuszać ruchu w lewo, ponieważ wtedy jest najłatwiej o złamanie narzędzia. Pilniki powinny być stopniowo wprowadzane w głąb kanału korzeniowego na długość roboczą. Narzędzie włożone na długość roboczą powinno być obracane  bez oporu w prawo na 1 lub więcej obrotu przy jednoczesnym zapobieganiu przesunięciu się narzędzia w kierunku wierzchołka korzenia. Taka sekwencja ruchów powoduje, że resztki tkanek miękkich oraz odłamanej w trakcie pracy zębiny gromadzą się na powierzchni pilnika i są wraz z nim wyciągane i usuwane z kanału. Pilniki nie są wyginane nawet w najbardziej zakrzywionych kanałach. Stopniowo używa się coraz grubszych pilników, aż do określenia rozmiaru narzędzia głównego – MAF (main application file). Wymaga się sprawdzenia drożności kanału cienkim pilnikiem pomiędzy użyciem każdego o numer większego narzędzia. Opracowanie przywierzchołkowe zakańczane jest techniką step-back. Jak w każdej innej technice wymagane jest częste przepłukiwanie kanału. Przy zastosowaniu tej metody należy koniecznie kontrolować użyte pilniki, ponieważ ulegają one częściej złamaniu niż w technikach konwencjonalnych. W technice sił zbalansowanych równoważny się siłę prostującą przy obrocie zgodnym z ruchem wskazówek zegara obrotem narzędzia w kierunku przeciwnym.
Zaletą tej techniki jest dokładniejsze opracowanie kanału wokół jego naturalnej osi. Metoda ta pozwala na lepszą preparację przywierzchołkowego odcinka kanału. Wyginanie pilnika jest rzadziej konieczne w porównaniu z innymi metodami.
Wadami tej metody jest natomiast częstsze łamanie narzędzi podczas pracy w kanale. Podczas korzystania z tej metody częściej powstają niepożądane „schodki” na ścianach kanału.

Metoda piłowania obwodowego – circumferential filing

Polega ona na opracowaniu wszystkich ścian kanału w jednakowym stopniu. Najbardziej efektywne w tej technice są pilniki Hedströma. Narzędziami pracuje się dociskając je lekko od strony bocznej do ścian kanału korzeniowego. Należy stale kontrolować stan narzędzi, ponieważ istnieje duże prawdopodobieństwo ich złamania. Metoda ta pozwala na pełną kontrolę nad narzędziami tylko na prostych odcinkach kanałów, w kanałach mocno wykrzywionych istnieje duże ryzyko perforacji lub zebrania znacznie większej ilości zębiny z niektórych ścian.

Technika piłowania antykrzywiznowego

Ten rodzaj opracowywania ma na celu zmniejszenie zakrzywień w kanale. Metoda ta polega na  wybiórczym piłowaniu koronowej części zagiętych kanałów, aby uniknąć perforacji ściany kanału, bądź jego sztucznego rozwidlania. Ściany przeciwległe do krzywizny opracowuje się silniej niż ścianę przylegająca do krzywizny, co skutkuje zmniejszeniem stopnia zagięcia kanału.

Technika watch-winding

Polega na swobodnym obracaniu pilnika bez naprężania, tak jak został wprowadzony do kanału. Pilnik jest obracany zgodnie z ruchami wskazówek zegara oraz w kierunku do niego przeciwnym. Stosowanie tej techniki pozwala skutecznie zapobiegać przepchnięciu resztek tkanek opiłowanych w kanale poza wierzchołek korzenia, ponieważ naprzemienne obracanie pilnika w przeciwnych kierunkach nie pozwala na przebicie się pilnika przez zebrane resztki tkanek kanału. Dzięki tej technice unika się także tworzenia stopni w kanale.

Technika hybrydowa

Polega na łączeniu co najmniej dwóch z powyższych metod przy opracowywaniu tego samego kanału korzeniowego.

Bibliografia:
Praxis der Zahnheilkunde. Endodontie Detlefa Heidemann i wsp.
Praxisleitfaden Endodontie Clemens Bargholz, Dirk Hör, Christoph Zirkel
http://www.healthmantra.com