Ergonomia w stomatologii

Ergonomia to nauka badająca relacje pomiędzy człowiekiem a elementami obecnymi w procesie wykonywanej przez niego pracy, z gr. ergon = praca, a nomos = prawo. Ergonomia zajmuje się zarówno pracą fizyczną, jak  i umysłową – o klasyfikacji danej pracy do jednej z tych kategorii decyduje przewaga organów w niej wykorzystywanych – wykonywanie większości czynności przez mięśnie cechuje pracę fizyczną, natomiast w pracy umysłowej praca mózgu i układu nerwowego góruje nad pracą wykonywaną przez mięśnie.

Pracę fizyczną można podzielić na statyczną – wtedy, gdy pojawia się napięcie mięśni bez ich skurczu, i dynamiczną – mięśnie wykonują ruchy. Praca stomatologa zaliczana jest do czynności bardzo precyzyjnych, gdzie wykorzystuje się zarówno mózg i układ nerwowy – do kontroli ruchów rąk przy pracy narzędziami, jak i pracę mięśni – głównie są to mięśnie kończyn górnych i kręgosłupa. Ważnym czynnikiem wpływającym na ergonomię pracy jest urządzenie gabinetu, rozmieszczenie fotela, asystora i szafek, a także natężenie światła, w jakim stomatolog pracuje. Dla ułatwienia stomatologom pracy ergonomicznej opracowano szereg zasad, których przestrzeganie pozwala na mniejszą eksploatację fizyczną i psychiczną organizmu, co w dalszej perspektywie zapewnia lepszy stan zdrowia i samopoczucia.

W celu ograniczenia napięcia mięśni opracowano klasy podparcia – pomagają one utrzymać precyzję ruchów na wysokim poziomie. Wyróżnia się pięć stopni podparcia, zależnie od zaangażowanych w nie części ciała:
•    I stopień – to podparcie palców o części jamy ustnej
•    II stopień – stanowi podparcie dłoni i nadgarstka o części twarzy pacjenta
•    III stopień – jest to podparcie łokci, np. o własny tułów, oparcie fotela lekarza
•    IV stopień – obejmuje podparcie tułowia, miednicy i ud
•    V stopień – jest to podparcie stóp o podłogę.

Racjonalne wykorzystanie możliwości ruchu kończyn w pracy przy pacjencie pozwala na ograniczenie zużycia energii, a co za tym idzie na zmniejszenie zmęczenia mięśni w trakcie wykonywania zabiegów. W ergonomicznej pracy stomatologa wyróżnia się pięć klas ruchów:
•    Klasa I   – ruch palców,
•    Klasa II  – ruch palców i nadgarstka,
•    Klasa III – ruch palców, nadgarstka i łokcia,
•    Klasa IV – ruch całego ramienia,
•    Klasa V  – ruch ramienia i tułowia
natomiast dąży się przede wszystkim do ograniczenia klas czwartej i piątej, które są najbardziej męczące w trakcie długiej pracy. Użycie tych dwóch ostatnich klas ruchu minimalizuje się poprzez odpowiednie przygotowanie sprzętu i narzędzi dla każdego pacjenta, oraz pracę z asystą.

Ergonomiczna praca zespołu lekarz – asystentka

Najlepszym sposobem na pracę zgodna z wytycznymi ergonomii jest praca na cztery ręce. Praca z asystą pomaga lekarzowi lepiej skoncentrować się na  wykonywanych czynnościach, spojrzenie lekarza oraz jego ręce pozostają stale skierowane na pole operacyjne, ponieważ nie musi on sięgać po narzędzia, które są w odpowiedniej chwili podawane przez asystentkę. Praca w zespole pozwala na odciążenie psychiczne  i fizyczne lekarza stomatologa.

Lekarz stomatolog powinien wykonywać zabiegi w pozycji siedzącej, a pacjent powinien zostać położony na fotelu, o ile sytuacja na to pozwala. Niektórych grup pacjentów nie zaleca się leczyć w pozycji leżącej; są to kobiety w zaawansowanej ciąży, osoby chore lub niedorozwinięte psychiczne, małe dzieci, osoby mające problemy z oddychaniem przez nos, np. w przebiegu chorób górnych dróg oddechowych, osoby bardzo panikujące oraz pacjenci z chorobami serca i nadciśnieniem. Praca lekarza w pozycji siedzącej przy leżącym pacjencie jest zalecana, ponieważ jest dużo mniej męcząca i pozwala się zrelaksować, ułatwia precyzje w przeprowadzaniu zabiegu, pozwala zachować lepszy wgląd w pole operacyjne, oraz pozwala lekarzowi utrzymać stabilną i wygodna pozycję ciała. Przy przyjęciu prawidłowej pozycji siedzącej lekarz siedzi wyprostowany na foteliku, podparty pełnymi stopami o podłogę. Kąt między udami lekarza powinien wynosić około 60°, kat pomiędzy udem a podudziem powinien zawierać się w granicach 90-110°. Sylwetka lekarza powinna być wyprostowana, możliwe jest lekkie odchylenie w przód lub tył od pionu, jednak plecy powinny być zawsze podparte o oparcie fotelika. W trakcie zabiegu nie powinno się skręcać tułowia, szyi ani głowy, ponieważ jest to duże obciążenie dla mięśni i stawów. Ważne jest, aby krzesełko lekarza z siedziskiem pochylonym do przodu posiadało małe wklęśnięcie, dzięki temu stomatolog nie ześlizguje się w przód podczas pracy. Aby uzyskać równomierny nacisk na dyski międzykręgowe należy tak ustawić się na foteliku, aby przy projekcji bocznej krzywizna kręgosłupa lędźwiowego była skierowana w tył, kręgi odcinka piersiowego w przód, a kręgi szyjne lekko do tyłu. Równomierny nacisk na dyski międzykręgowe sprawia, że nie ulegają one zwyrodnieniom, ani nie mają większych tendencji do wysuwania się i ucisku na rdzeń kręgowy i tętnice kręgowe, dzięki czemu ukrwienie pozostaje prawidłowe.

Pacjenta należy poinformować o tym, dlaczego przyjmowany jest w pozycji leżącej. Kładąc pacjenta należy obniżać fotel stopniowo; zaczyna się od obniżenia oparcia fotela o 45°, po czym następuje krótka przerwa i ponowne obniżenie oparcia, tym razem do 20° w kierunku linii równoległej do płaszczyzny podłogi, następnie ma miejsce kolejna krótka przerwa i kolejne obniżenie oparcia o 10°. Pacjent układany stopniowo w pozycji leżącej ma czas na przyzwyczajenie się do nowej dla niego pozycji zabiegowej.

Chasteen i Paul wyróżnili strefy pracy zespołu stomatologicznego przy leżącym pacjencie, które umożliwiają pełne wykorzystanie zasad ergonomicznej pracy na cztery ręce, są to:
•    strefa pracy operatora (operacyjna) godz. 9.00 – 12.30 z nasileniem godz. 10.00 – 12.00
•    strefa statyczna godz. 12.00 – 2.00
•    Strefa pracy asysty godz. 2.00 – 4.00 z nasileniem godz. 3.00
•    Strefa transferowa (demarkacyjna) – jest to strefa w której przekazywane są narzędzia, zawsze następuje to nad tułowiem pacjenta godz. 3.00 – 9.00

Dla całej ergonomii pracy, a zwłaszcza dla pracy zespołowej bardzo ważna jest zasada równoległości, która mówi, że płaszczyzna czołowa twarzy operatora musi być równoległa do powierzchni opracowywanego zęba w bezpośrednim polu widzenia lub do jej lustrzanego odbicia w pośrednim polu widzenia. Linia przeprowadzona od oczu lekarza do powierzchni opracowywanego zęba powinna być prostopadła. Ważna jest także podporządkowana zasadzie równoległości zasada pięciu zmian, która pozwala na dostosowanie pozycji pacjenta i lekarza w czasie zabiegu, tak aby opracowywany ząb pozostawał w strefie jak najlepszego pola widzenia. Wyróżnia się pięć zmian:
•    Zmiana I – zmiana pozycji lekarza względem pacjenta
•    Zmiana II – zmiana wysokości ułożenia pacjenta względem płaszczyzny podłogi
•    Zmiana III  – zmiana ułożenia głowy pacjenta  poprzez jej ruch
•    Zmiana IV – zmiana kąta płaszczyzny zgryzowej względem płaszczyzny poziomej
•    Zmiana V – zmiana kąta rozwarcia ust pacjenta – rozwarcie ust pacjenta

Chasteen podzielił jamę ustną na sześć sektorów:

W zależności od opracowywania zęba należącego do danego sektora operator przyjmuje pozycję pracy na różnych godzinach, jednak dalej zasięg jego pracy obejmuje godziny typowe dla strefy operacyjnej.

Pozycja pracy na godz. 9.00 umożliwia asystentce przybliżenie się do pacjenta, dzięki czemu zyskuje ona dobry wgląd w pole operacyjne. Praca na tej godzinie przy głowie pacjenta odchylonej do tyłu jest zalecana do opracowywania zębów szczęki z użyciem lusterka, bądź bez niego.
Pozycja pracy na godz. 10.00 uważana jest za idealną, jeśli chodzi o wgląd i opracowanie ubytków w zębach trzonowych żuchwy. Pozycję tą stosuje się także w przypadku niemożności wystarczająco szerokiego rozwarcia szczęki i żuchwy pacjenta.
Pozycja pracy pomiędzy 11.00 a 12.00 jest zalecana do opracowywania zębów żuchwy, poza zębami trzonowymi. Im bardziej operator zbliża się do godz. 12.00, tym lepiej widzi on zęby żuchwy. Pracując na tych godzinach lekarz musi uważać, aby za bardzo nie pochylać się do przodu i nie powodować przeciążania kręgosłupa.
Ponadto zaleca się, aby odległość pomiędzy asystorem a zagłówkiem wynosiła nie mniej niż 60 cm, szczególnie przy pracy na godz. 12.00. Sterownik nożny zaleca się umieścić po lewej stronie fotela, jednak w sposób umożliwiający lekarzowi sterowanie nim przy użyciu prawej stopy, także przy zmianie pozycji z godz.9.00 na 12.00.

Kolejnym istotnym elementem w ergonomii jest uzyskanie właściwego pola widzenia. Uważa się, że odległość wzrokowa powinna wynosić w przybliżeniu 25-30 cm jeśli w grę wchodzą zabiegi precyzyjne, oraz do 40 cm przy zabiegach mniej precyzyjnych, takich jak np. skaling. Właściwy dystans wzrokowy osiąga się przez podniesienie fotela często znaczne wysokości; do 85 cm. Nie powinno się dążyć do osiągnięcia właściwego pola widzenia poprzez skręcanie tułowia i szyi. Właściwy dystans wzrokowy można także osiągnąć przez zmianę pozycji pracy od godz. 9.00 do godz. 12.00 – wtedy zmiana kierunku widzenia odbywa się bez skręcania szyi i pleców. Uważa się, że dobre pole widzenia zostaje osiągnięte kiedy widzi się powierzchnie wszystkich zębów, wszystkie ubytki, pod każdym kątem, możliwie wiele bez użycia lusterka z potrzebną do określonego zabiegu precyzją. Jeśli nie jest możliwe zobaczenie jakiejś części jamy ustnej bez lusterka z zachowaniem pozycji ergonomicznej, to należy wówczas zapewnić sobie pośrednie pole widzenia poprzez zastosowanie lusterka.

Koniecznie potrzebnym elementem do osiągnięcia właściwego pola widzenia jest odpowiednie jego oświetlenie.  Lampa oświetlająca pole zabiegowe powinna być usytuowana około 10cm nad głową lekarza i przesunięta jak najbliżej w kierunku jego czoła.

Ergonomiczna praca solo

Pracując bez asysty także można wykonywać zabiegi zgodnie z założeniami ergonomii, jednak należy pamiętać aby wybrać właściwą metodę pracy, odpowiednio wyposażyć gabinetu, oraz stworzyć prawidłowe warunki otoczenia – czyli właściwie rozmieścić sprzęty w stosunku do unitu stomatologicznego. Wszystkie narzędzia powinny się znajdować w zasięgu rąk lekarza, tak aby nie był on zmuszony do wstawania czy wykonywaniu zbyt wielu ruchów klasy IV i V. Konsola powinna się znajdować jak najbliżej głowy pacjenta. Lekarz może trzymać w jednej ręce jednocześnie ssak i lusterko, niektóre narzędzia można umieszczać na tułowiu leżącego pacjenta, np. lampę polimeryzującą, co ogranicza konieczność wstawania z fotela. Narzędzia podręczne powinny być przyszykowane na tacce pod konsolą unitu, około 7-9 cm nad pacjentem. Lekarze praworęczni powinni używać lewej reki biorąc narzędzia i podawać je do prawej dłoni – pozwala to na pozostawienie prawej dłoni jak najbliżej jamy ustnej pacjenta. Lekarze leworęczni powinni używać rąk w odwrotny do podanego sposób. Lekarz pracujący solo powinien mieć w zasięgu rąk materiały i instrumenty, które zwykle obsługuje / podaje mu asystentka. Pole widzenia zostaje zachowane w ten sam sposób, jak przy pracy zespołowej – zostaje ono osiągnięte poprzez właściwe ustawienie fotela pacjenta względem podłogi, ustawienie fotelika lekarza oraz głowy pacjenta zgodnie z  opracowywanym sektorem jamy ustnej.

Bibliografia:
1.    Principles of operative dentistry,  A. J. E. Qualtrough, Julian Satterthwaite, Leean Morrow, Paul Brunton
2.    Zasady pracy przy leżącym pacjencie, Zbigniew Jańczuk, Marek Bladowski
3.    Raport o ergonomii i technice pracy,  Herluf Skovsgaard