NFZ obcina stomatologię – leczenie na NFZ grozi utratą zębów

NFZ odcina stomatologię! Leczenie dentystyczne ograniczone do realizacji świadczeń z koszyka usług stomatologicznych opłacanych przez NFZ grozi utratą zębów – albo bezpośrednio podczas wizyty u dentysty, albo pośrednio w wyniku zastosowanych metod terapeutycznych czy materiałów. Powód jest prozaiczny: porażająca dysproporcja systemu leczenia stomatologicznego działającego w ramach NFZ oraz aktualnego zapotrzebowania na usługi dentystyczne, możliwości współczesnej stomatologii i wiedzy medycznej.

Dentysta pracujący na NFZ to zazwyczaj geniusz kalkulacji: każdy leczony przez niego pacjent jest żywym dowodem na to, że można leczyć zęby za grosze – dosłownie, bo cena jednego punktu rozliczeniowego za wykonane świadczenie stomatologiczne oscyluje w okolicy niecałej złotówki.

Stomatolog na kontrakcie – wirtuoz oszczędności

Wycena podstawowa punktu przeliczeniowego w stomatologii jest szokująco niska – od pewnego już czasu spadła poniżej 1 zł za punkt i obecnie wynosi ok. 0,8 zł.

Wg załącznika do zarządzenia Nr 47/2018/DSOZ z dnia 7 czerwca 2018 r., stomatolog za leczenie próchnicy powierzchniowej otrzyma 6 punktów. To znaczy, że za ten zabieg NFZ zapłaci dentyście ok. 4,8 zł. Przy dewitalizacji zęba wg wyceny NFZ dentysta dostanie ok. 9,6 zł, co nie wystarczy nawet na śliniak, tackę, sterylizację narzędzi, wiertło i asystę.

Brak odpowiedniej refundacji sprawia, że spora część polskiego społeczeństwa jest – lub wkrótce będzie – bezzębna. Okręgowa Rada Lekarska w Warszawie wyliczyła, że rocznie na leczenie zębów przeciętnego Polaka NFZ przeznacza ok. 40-50 zł. To kilkakrotnie mniej niż koszt najprostszego i najtańszego wypełnienia dentystycznego z nowoczesnych materiałów kompozytowych. Tymczasem dentyści – jakby na przekór – uparcie udowadniają, że nawet w takich warunkach ekonomicznych można zadbać o zdrowie jamy ustnej, np. zakładając refundowaną, przestarzałą plombę z amalgamatu lub wkład z metalu (ten już jest za dopłatą pacjenta, o której nfz nie powinien wiedzieć, gdyż NFZ nie daje możliwości dopłaty za lepsze materiały, wizyta musi być w 100% prywatna lub 100% NFZ). Problem w tym, że wskutek dużej rozszerzalności cieplnej takich wypełnień, przy pierwszej sytuacji, która doprowadzi do wzrostu temperatury w jamie ustnej, metalowa plomba lub wsad rozsadzą ząb od środka, co w konsekwencji doprowadzi do jego utraty. Nad stworzeniem warunków po temu nie trzeba się wysilać – wystarczy wypić bardzo ciepłą herbatę lub zjeść gorący rosół.

Wypełnieniom chemoutwardzalnym refundowanym przez NFZ też daleko do ideału – bo materiały te nie spełniają obowiązujących standardów wytrzymałościowych.

Przypadek medyczny:

Pacjentka, lat 20 – ząb widoczny w uśmiechu, refundowane rozległe wypełnienie amalgamatowe, które dosłownie „rozsadziło” ząb od środka. Rezultat: dziąsło zasiniałe, wręcz czarne, przebarwione amalgamatem; próba ratowania zakończona niepowodzeniem. Higiena jamy ustnej pacjentki bardzo dobra. Motywacja również wysoka.

W efekcie chęć oszczędności na wypełnieniu doprowadziła do wielotysięcznych wydatków odbudowy utraconego zęba.

przebarwienie dziąsła przy amalgamacie

Utrata zęba – start lawiny powikłań

Zęby lubią towarzystwo – dlatego utrata któregokolwiek z nich uruchamia lawinę powikłań. I na dodatek – obniża status społeczny poszkodowanego, gdyż nieuzupełniona luka po utraconym lub wyrwanym zębie w dzisiejszych czasach praktycznie dyskwalifikuje szczerbatą osobę na polu towarzyskim i zawodowym.

Ponieważ NFZ hołduje zasadzie, że stosowanie technologii sprzed dziesięcioleci to rozwiązanie ekonomicznie opłacalne, więc korzystający z koszyka świadczeń gwarantowanych doczekują się – przy okazji leczenia – problemów zdrowotnych inicjowanych przez metody lub materiały refundowane. Przykładem są plomby amalgamatowe, które nie dość, że trują rtęcią, to dodatkowo prowadzą do rozwoju powodujących przykre dolegliwości zmian na błonie śluzowej jamy ustnej. Dewitalizacja z kolei powoduje, że do organizmu wprowadza się truciznę i przyczynia się do powstania martwicy tkanek sąsiednich. Brak odpowiednich wkładów w leczeniu na NFZ uniemożliwia natomiast nawet próbę ratowania zęba.

Nawet protetyka nie jest wolna od absurdów koszyka świadczeń gwarantowanych. Oto bowiem lekarze dentyści mogą na lukę po zębach założyć protezę. Oczywiście akrylową, która w krótkim czasie staje się zacisznym zakątkiem dla rozwoju wszelkiej maści patogenów w jamie ustnej, a po degustacjach wysokoprocentowych trunków wyskokowych nadaje się do wyrzucenia. Dodatkowo – aby protezę częściową założyć – dentysta musi najpierw przygotować zęby sąsiednie – bo aby taką protezę wykonać w ramach NFZ musi być przynajmniej 5-8 braków zębowych (kończy się to optymalizacją kosztów przez kolejne ekestrakcje). Naruszenie ciągłości łuku zębowego nigdy nie pozostaje dlań obojętne – zęby ulegają  przemieszczeniom. W przypadku pojedynczych braków w celu uniknięcia szlifowania zębów sąsiednich metodą z wyboru jest implant, ale NFZ implantów nie refunduje.

Przypadek medyczny:

Pacjent, lat 18 – prawidłowy zgryz. Ze względu na brak środków finansowych nie podjął leczenia endodontycznego trzech zębów (to nie jest bowiem refundowane w przypadku zębów bocznych)  i zdecydował się na ich usunięcie. Po kilku latach rokowania dla zębów sąsiednich, po sporych zmianach w zgryzie spowodowanych przemieszczaniem się zębów, nie są korzystne – istnieje spore ryzyko ich utraty/rozchwiania.

Niska jakość, brak sprzętu i kiepskie materiały w cenie

Gdyby można było choć minimalnie udoskonalić koszyk NFZ-owski, wówczas standardem powinny być kompozytowe wypełnienia i obecność wkładów szklanych w zębach. Bo choćby kompozyty były najtańsze, to będą bezpieczniejsze od plomby z rtęcią, ta zatruwa środowisko, gdyż i tak kiedyś trafi do kosza, jeśli utrata zęba nastąpi poza gabinetem stomatologicznym w sposób pozbawiony możliwości prawidłowej utylizacji. Ząb wzmocniony wkładem szklanym może jeszcze przez wiele lat służyć swojemu posiadaczowi. Dentysta musiałby jednak najpierw wykonać leczenie kanałowe, aby potem w zębie osadzić wkład – czego oczywiście nie zrobi w odniesieniu do dowolnego zęba, bo leczenie kanałowe na NFZ dedykowane jest wybranym (zębom) i tylko przy użyciu materiałów i metod z koszyka.

nieszczelne wypełnienia amalgamatowe

Przy refundowanym leczeniu endodontycznym stomatolog musi się ponadto nieźle nagimnastykować, aby – nawet przy zastosowaniu tanich materiałów – procedura była opłacalna dla gabinetu i niego samego. To dlatego np. igła z otworem bocznym (kosztowny zakup), jest zastępowana przez lekarzy z gabinetów na kontraktach jej standardowym ostrym odpowiednikiem. W rezultacie podchloryn – wykorzystywany do dezynfekcji kanałów korzeniowych – wtłaczany bywa poza tkanki twarde zęba, co powoduje powstanie martwicy i poważnych powikłań po zabiegu. Ilu dentystów przyzna, że tak – kosztem pacjenta – oszczędza wielu z nich?

Przypadek medyczny:

Pacjent, lat 19 – jama ustna w złym stanie z powodu braku higieny. Usłyszał o dobrodziejstwie NFZ w postaci protezy akrylowej. 90% jego zębów nadaje się do leczenia i dobrze rokuje, ale pacjent prosi jednak o ich ekstrakcję i wykonanie protezy całkowitej, gdyż płaci składki zdrowotne i nie chce, aby te pieniądze poszły na marne. Tłumaczenia, że istnieje możliwość leczenia zębów, nic nie dały, ponieważ zostały uznane jako próba naciągnięcia na niepotrzebne koszty. Jak informuje pacjent „chce mieć już spokój i mieć protezę”.

Stomatologia poniżej standardów

Kolejny standard w nowoczesnym gabinecie dentystycznym, to aparat RTG i wykonanie – przed rozpoczęciem leczenia – zdjęcia OPG, czyli ortopantomograficzngo, zwanego też panoramicznym. Gabinet bez RTG to placówka prewencyjna/higienizacyjna a nie lecznica z prawdziwego zdarzenia (np. dopiero potwierdzenie pracy na RTG pozwala na prawidłową kontrolę przeprowadzonego leczenia endo). Wprawdzie NFZ zwraca już baczną uwagę na to, czy jest RTG w gabinecie, którego właściciel stara się o kontrakt, ale we współpracujących z Funduszem placówkach albo nie docenia się nadal roli, jak ważne jest wykonanie zdjęcia przed rozpoczęciem leczenia, albo docenia się, ale… oszczędza. Efektem tak pojmowanej „oszczędności” może być utrata zębów z powodu źle wykonanego leczenia lub nieprawidłowo dobranej procedury leczniczej. Utrata zęba, lub jego uśmiercenie to w świetle prawa uszczerbek na zdrowiu trwający powyżej 30 dni.

Przypadek medyczny:

Pacjentka, 40 lat – z licznymi korzeniami do ekstrakcji. W ramach opłacanych składek zgłosiła się – celem leczenia – do gabinetu mającego kontrakt. Dentystka, z uwagi na brak czasu, zaproponowała szybkie założenie plomby. Nie zaczęła od ekstrakcji zgorzelinowych korzeni; w efekcie doszło do obnażenia miazgi i wystąpiły silne dolegliwości bólowe. Ząb – z powodu braku środków finansowych – przeznaczono do ekstrakcji. Wizja usunięcia trudnych, licznych zgorzelinowych korzeni za kwoty wyliczone przez NFZ najwyraźniej zniechęciła dentystkę do ich ekstrakcji. Nie wszystkie korzenie było bowiem widać w ustach – dentystka zobaczyła je dopiero na standardowym zdjęciu OPG (wykonanym jednak prywatnie).

Nasuwa się pytanie: dlaczego dentyści pracujący w ramach kontraktów z NFZ – wbrew swojej wiedzy i umiejętnościom – stosują metody sprzed kilku dekad i materiały kiepskiej jakości?…

Odpowiedź jest prosta: NFZ płaci za leczenie dentystyczne tak niewiele, że stomatolodzy, chcąc pomóc pacjentowi, którego nie stać na leczenie prywatne, i jednocześnie zmieścić się w limitach wyznaczanych przez NFZ, sięgają do koszyka świadczeń gwarantowanych wiedząc, że z uwagi na jego ubogą zawartość mogą wybierać tylko między większym i mniejszym złem. Ponieważ zawartość koszyka usług refundowanych jaka jest, każdy widzi, dentyści – czegokolwiek by nie wybrali – i tak zastosują technologie i słabej jakości materiały, które mogą prowadzić do utraty zębów. Innej możliwości w ramach kontraktu z narodowym ubezpieczycielem zdrowotnym nie mają. Tymczasem nowoczesna stomatologia oferuje dużo lepsze materiały i technologie. Dysharmonia jest zatem wyraźna. Tworzący prawo zdają się jednak tego nie widzieć.

Dla odmiany – prawodawcy mają wizję: powrotu opieki stomatologicznej do szkół. Już 12.09.2019 r. zacznie obowiązywać nowe prawo, na mocy którego w placówkach edukacyjnych mają otwierać się gabinety stomatologiczne dla dzieci i młodzieży. NFZ ma refundować w nich leczenie i profilaktykę, ale czy do tego dojdzie, nie wiadomo, bo dentystów chętnych do pracy za grosze – brak. Chęci do pracy z dzieckiem – pacjentem trudnym i wymagającym – nie wyzwoli w wielu stomatologach nawet przelicznik 1,5 za punkt rozliczeniowy. Ostatecznie i tak każdy dentysta zaangażowany w powrót stomatologii do szkół, będzie stosować w leczeniu dzieci i młodzieży zabiegi i procedury znajdujące się w koszyku świadczeń gwarantowanych – czyli technologie, które mogą powodować utratę zęba.

Czy zatem lekarz pracujący w ramach NFZ świadomie używający przestarzałych metod, wiedząc, że są dużo lepsze, bezpieczniejsze i bardziej trwałe rozwiązania działa etycznie? Czy działania rodzica, wysyłającego dziecko do szkolnego gabinetu, mającego wybór między placówką prywatną a NFZ jest rozsądne? Czy Państwo powinno zwiększyć dofinansowanie NFZ w zakresie stomatologii?