Torbiele zębo- i niezębopochodne etiologia i leczenie.

Torbiele to patologiczne przestrzenie tworzące się w organizmie, bardzo często w wyniku procesów zapalnych, natomiast nie przez akumulację ropy. Torbiele nazywane są także cystami, zwykle są one wyścielone nabłonkiem, ale nie jest to regułą. Wnętrze torbieli wypełnione jest zazwyczaj płynem lub gazami. Torbiele występujące w rejonie głowy i szyi są szczególnym przedmiotem zainteresowania lekarzy stomatologów, ponieważ mogą one powodować znaczne przemieszczenia struktur anatomicznych u pacjentów. Niezakażone torbiele zwykle nie dają objawów, o ile nie powodują ucisku na struktury anatomiczne. W przypadku zakażenia torbieli pojawiają się objawy towarzyszące zapaleniom; ból i gorączka. Torbiele w obrębie głowy i szyi można podzielić na dwie duże grupy: torbiele pochodzenia odzębowego oraz torbiele niezębopochodne. Dodatkowo mogą być także obecne zmiany przypominające torbiele nazywane pseudocystami lub pseudotorbielami.

Torbiele zębopochodne

Torbiel korzeniowa (cystis radicularis)

Ten rodzaj torbieli stanowi od 50 do 70% wszystkich torbieli zębopochodnych. Torbiele korzeniowe powstają zawsze przy zębach martwych w wyniku pobudzenia pozostałości nabłonkowych pochewki Hertwiga przy zapaleniu miazgi zębowej. Torbiele korzeniowe mogą nie dawać żadnych widocznych w badaniu klinicznym objawów, zwykle są one uwidaczniane przy wykonywaniu zdjęć rentgenowskich jako przestrzenie przejaśnione o różnej wielkości, w obrazie nie jest widoczne beleczkowanie. Rozrastające się torbiele powodują zanikanie ciągłości szpary ozębnowej, mogą być przyczyna przemieszczania się sąsiadujących ze zmianą zębów oraz resorpcji kości. Ponadto mogą one powodować translokacje innych struktur anatomicznych, takich jak np. kanał żuchwowy. Torbiel korzeniowa zawsze wyścielona jest nabłonkiem i posiada zwykle wyraźną otoczkę osteosklerotyczną.
Torbiele korzeniowe można leczyć zarówno chirurgicznie, jak i niechirurgicznie. Leczenie niechirurgiczne opiera się głównie na ponownym leczeniu endodontycznym i zadziałaniem na nabłonek torbieli wodorotlenkiem wapnia, dzięki czemu ulega ona rozpuszczeniu, a komórki kostne wnikając do jej wnętrza mogą ponownie odbudować kość. Leczenie chirurgiczne polega na wyłuszczeniu całej zmiany. Diagnoza różnicowa obejmuje wykluczenie ziarniniaka okołowierzchołkowego, torbieli naskórkowej i przyzębnej oraz blizny po resekcji korzenia.

Torbiel zawiązkowa (cystis dentigerosa)

Torbiel zawiązkowa otacza koronę niewyrzniętego zęba i jest przytwierdzona do jego szyjki. Ten rodzaj zmian jest obserwowany bardzo często, stanowi prawie 1/5 wszystkich znajdowanych torbieli. Torbiele zawiązkowe występują najczęściej w pobliżu kła szczęki oraz przy trzecich zębach trzonowych żuchwy. Jama torbieli wyścielona jest cienką warstwa komórek nabłonka, w przypadku zainfekowania torbieli ściana nabłonkowa ulega pogrubieniu. Mogą występować komórki wydzielające śluz oraz komórki urzęsione. W ścianie torbieli spotykane są także elementy tkanki łącznej, głównie włóknistej oraz pozostałości blaszki zębowej. Zmiany te mają zdolność do przemieszczania się i resorbowania tkankę zębów sąsiednich, dna zatoki szczękowej oraz kanału nerwu żwaczowego. Diagnoza różnicowa obejmuje wykluczenie torbieli naskórkowej, szkliwiaka, włókniaka, guza zębopochodnego, torbieli wapniejącej oraz poszerzonego mieszka zębowego.

Torbiel erupcyjna (cystis eruptiva)

Torbiel erupcyjna jest rodzajem torbieli zawiązkowej, umiejscowionej w tkankach miękkich dziąseł pokrywających koronę wyrzynającego się zęba. Torbiele tego rodzaju zazwyczaj nie utrzymują się długo, ponieważ pękają wraz z wyrznięciem się zęba, do którego przylegają. Wnętrze zmiany jest wyścielone nabłonkiem płaskim, podobnie jak w przypadku torbieli korzeniowej, jeżeli zmiana została zakażona to zwykle obserwuje się zgrubienie jej ściany.

Torbiel przyzębna

Zmiana ta jest umiejscowiona po bocznej stronie zęba, ba granicy pomiędzy szkliwem, a cementem korzeniowym. Torbiel ta powstaje wtórnie w przebiegu procesu zapalnego przylegających tkanek przyzębia. Zmiany zapalne przyzębia powodują proliferację resztkowych fragmentów nabłonka zębotwórczego, podobnie jak to ma miejsce w powstawaniu torbieli korzeniowej. Torbiel przyzębna obserwowana jest rzadko. Leczenie polega na wycięciu zmiany, czasem połączonej  z ekstrakcją zęba.

Torbiel pierwotna (cystis primordialis)

Torbiel pierwotna jest zmiana dość często spotykana, powstaje ona z siateczki gwiaździstej, ale nie jest związana z żadnym zębem. Zmiana ta zwykle pojawia się w miejscu zęba lub zęba nadliczbowego. Najczęściej torbiel pierwotna spotykana jest w rejonie trzecich trzonowców i przedtrzonowców żuchwy, gałęzi żuchwy oraz okolicy zębów siecznych szczęki. Torbiel pierwotna ma tendencję do ekspansji w kości oraz przemieszczania przylegających do niej zębów. Występują dwa typy histologiczne tej zmiany, częściej spotykana jest torbiel rogowaciejąca, oraz widywana rzadziej torbiel nierogowaciejąca. Torbiel pierwotna nie daje objawów bólowych, dopóki nie zostanie wtórnie zakażona. Leczenie polega na usunięciu chirurgicznym wraz z kiretażem kości wokół zmiany.

Torbiel dziąsłowa (cystis gingivalis)

Torbiele dziąsłowe występują zarówno u osób dorosłych, jak i u dzieci. Zmiany te zlokalizowane są w tkankach dziąseł, u dorosłych torbiele tego rodzaju często występują po kilka i rzadko osiągają rozmiary większe niż 1 cm. Zmiany wyściela nabłonek płaski rogowaciejący. Torbiele dziąsłowe u dzieci występują pojedynczo lub w większej ilości i umiejscawiają się na bezzębnym wyrostku zębodołowym u noworodków. Torbiele tego rodzaju mogą występować także na podniebieniu w linii szwu, zwykle nie są one większe niż 3mm i znikają samoistnie. Histologicznie ten rodzaj zmian wykazuje podobieństwo do torbieli naskórkowej i był w przeszłości znany jako perły Epsteina lub guzki Bohna.

Torbiel zębopochodna wapniejąca (cystis odontogenes calcificata)

Zmiana ta spotykana jest rzadko, należy do zmian nowotworowych łagodnych, chociaż zdarzają się przypadki zezłośliwienia. Najczęściej torbiel wapniejąca leży przednio od pierwszego trzonowca, jednak może być umiejscowiona także na błonie śluzowej dziąseł oraz kość leżąca poddziąsłowo. W obrazie radiologicznym widoczna jest jama torbieli  charakterystycznymi plamkami zwapnień. Korzenie zębów przylegających do zmiany mogą ulegać erozji. Torbiel wyścielona jest nabłonkiem płaskim z komórkami przypominającymi ameloblasty lub komórkami sześciennymi. Obserwowane jest nietypowe rogowacenie, z wytworzeniem obrzękniętych obszarów, czasami także masy hialinowe. Wapnienie torbieli odbywa się najczęściej po kontakcie z tkanką łączną, podobnie do reakcji na ciało obce. Chirurgiczne wyłuszczenie zmiany zwykle przynosi korzystne efekty.

Torbiele niezębopochodne

Torbiel środkowa szczęki (cystis mediana anterior maxillae)

Zmiana ta nazywana jest także torbielą kanału nosowo-podniebiennego lub też torbielą kanału przysiecznego. Torbiel ta zlokalizowana jest w linii środkowej wyrostka zębodołowego szczęki, w pobliżu kanału przysiecznego. Powstaje ona poprzez proliferację resztek nabłonkowych przewodu nosowo-podniebiennego, należy do najczęściej spotykanych torbieli szczęki.

Torbiel gałeczkowo-szczękowa (cystis globulomaxillaris)

Zmiana ta spotykana jest zawsze między siekaczem bocznym, a kłem szczęki. W czasie rozwoju twarzoczaszki zmiana powstaje między wyrostkiem czołowym a bocznym szczęki. Zęby, obok których obecna jest torbiel gałeczkowo-szczękowa są żywe. Torbiel gałeczkowo-szczękowa jest najczęściej diagnozowana przypadkowo, ponieważ w większości przypadków nie daje żadnych objawów klinicznych. Jeżeli zmiana ulegnie zakażeniu to może pojawiać się miejscowo ból. W obrazie radiologicznym występuje jako gruszkowate, dobrze odgraniczone przejaśnienie pomiędzy korzeniami siekacza bocznego i kła i może powodować rozbieżne ułożenie korzeni. Torbiele gałeczkowo-szczękowe są najczęściej wyścielone nabłonkiem wielowarstwowym płaskim lub tez nabłonkiem walcowatym z występującym urzęsieniem. W ścianie torbieli mogą być obecne elementy tkanki łącznej z naciekiem zapalnym. Leczenie polega na usunięciu chirurgicznym zmiany z zachowaniem objętych nią zębów, o ile jest to możliwe.

Torbiel skórzasta (cystis dermoidalis)

Torbiele skórzaste są łagodnymi zmianami przypominającymi potworniaki, często spotykanymi w obrębie głowy i szyi. Zmiany te są wrodzone i powstają w wyniku zaburzeń rozwojowych, rozwijają się z ekto- i mezodermy. Zmiany te wyścielone są nabłonkiem, spotyka się w nich przydatki skórne, takie jak mieszki włosowe oraz gruczoły łojowe. Torbiele skórzaste są dobrze odgraniczone od otoczenia i nieinwazyjne, jednak mają tendencje do przesuwania przylegających struktur. Leczenie jest ograniczone do chirurgicznego usunięcia zmiany.

Torbiel środkowa szyi (cystis colli medialis)

Ten rodzaj torbieli należy do zmian rozwojowych, powstaje w wyniku pozostania przewodu  tarczowo-językowego, dzięki któremu w czasie embriogenezy ma miejsce zstępowanie zawiązka tarczycy z dna jamy ustnej w okolicę przednią szyi. Zmiana położona jest na środku szyi w pobliżu kości gnykowej. Wnętrze torbieli wyściela najczęściej nabłonek migawkowy lub wielowarstwowy płaski. Wewnątrz zmiany mogą znajdować się fragmenty tkanki Obecność torbieli środkowej szyi wymaga leczenia operacyjnego, ponieważ może ona łatwo ulegać zakażeniom i zmianom ropnym i stanowić realne zagrożenie dla zdrowia całego organizmu. Tak jak w przypadku innych zmian tego typu leczeniem z wyboru jest chirurgiczne usunięcie zmiany.

Torbiel boczna szyi (cystis colli lateralis)

Kolejną wadą rozwojową jest torbiel boczna szyi pochodząca z łuków skrzelowych, które nie uległy prawidłowemu zamknięciu. Zmiana taka jest obecna w okolicy bocznej szyi lub tez może występować w śliniance przyuszniczej. W zależności od umiejscowienia torbieli może one nie dawać objawów, lub tez manifestować się zaburzeniami oddychania, połykania oraz uciskiem na przełyk. Torbiele mogą ulegać zakażeniom. Diagnostyka różnicowa obejmuje wykluczenie przerzutów rakowych. Leczenie polega na całkowitym wycięciu zmiany, aby zapobiec nawrotom.

Pseudotorbiele

Torbiel samotna kości (cystis ossis solitaria)

Torbiel samotna kości spotykana jest zazwyczaj w trzonie żuchwy, powstaje w wyniku urazu, chociaż patogeneza nie jest do końca wyjaśniona. Uważa się, że najbardziej prawdopodobną przyczyną jej powstawania są pozostałości krwotoku wewnątrzkostnego. Rozmiary widywanych torbieli samotnych różnią się między sobą od średnicy ok. 1 cm do przestrzeni zajmujących większość trzonu żuchwy, a nawet jej gałęzie. Po otwarciu chirurgicznym zmiany obserwuje się jamę wypełnioną śluzem. Jama torbieli nie zawsze jest wyścielona tkankami miękkimi, jeśli są one obecne to zwykle w postaci cienkiej warstwy. Torbiel samotna kości może powstawać także samoistnie w wyniku zmian włóknisto-kostnych  cementu. Zmiana taka usuwana jest chirurgicznie.

Bibliografia:
1.    Cysts of the oral and maxillofacial regions Mervyn Shear, Paul Speight, Paul M. Speight, Wiley-Blackwell, 2007
2.    Radiology Friedrich Anton Pasler, Thieme, 1993
3.    Pathology of the head and neck Antonio Cardesa, Pieter Johannes Slootweg, Springer, 2006
4.    Dental pathology: a practical introduction Pieter Johannes Slootweg, Springer, 2007
5.    Textbook of Dental and Oral Histology and Embryology with MCQs, Jaypee Brothers Publishers, S. Chandra, Sh. Chandra, M. Chandra, N. Chandra 2004
6.    Cawson’s essentials of oral pathology and oral medicine, R. A. Cawson, E. W. Odell, Elsevier Health Sciences, 2008