Histiocytoza z komórek Langerhansa

Histiocytoza z komórek Langerhansa (Langerhans cell histiocytosis; LCH) to rzadka choroba o nieznanej etiologii i zróżnicowanym obrazie klinicznym. W jej przebiegu dochodzi do akumulacji komórek o morfologii histiocytów, które tworzą ogniska w różnych narządach – najczęściej w kościach i skórze, nieco rzadziej w ośrodkowym układzie nerwowym, węzłach chłonnych, płucach, szpiku kostnym i in.

LCH może objawiać się jako miękki guzek lub uwypuklenie kości, nietypowe zmiany skórne, wyciek z przewodu słuchowego z bólem, obrzękiem i powiększeniem węzłów chłonnych. Rozpoznanie stawia się na podstawie badania histopatologicznego zajętego narządu.

LCH: etiologia i patogeneza

Etiopatogeneza histiocytozy z komórek Langerhansa pozostaje niejasna. Samoistna regresja zmian (w niektórych przypadkach) i udział komórek zapalnych w utkaniu guza sugerują zmianę reaktywną. Szybka i niekontrolowana progresja procesu chorobowego (u części pacjentów), hamowanego wyłącznie chemioterapią, wskazuje natomiast na charakter rozrostowy.

Najnowsze badania potwierdziły, że u ok. 50% chorych występują mutacje w genie BRAF, często łączone z agresywnym przebiegiem choroby. Rzadziej stwierdza się zmiany w innych genach związanych z kinazą MAPK (nitrogen-activated protein kinase): MEK albo ERK.

Czynniki, pod wpływem których dochodzi do rozwoju LCH, nie zostały w pełni poznane. Uważa się, że rolę inicjującą mogą odgrywać antygeny zewnątrzpochodne, które uruchamiają patologiczną odpowiedź immunologiczną. W zajętych narządach dochodzi do powstania ziarniniaków, uwalniania cytokin i uszkodzenia tkanek.

Podstawowe komórki, które odpowiadają za powstawanie nacieków w tkankach i narządach, wywodzą się ze szpiku kostnego. (Nacieki komórkowe złożone są głównie z histiocytów, poza tym z: limfocytów, makrofagów, plazmocytów, granulocytów kwasochłonnych.)

Histiocytoza z komórek Langerhansa – obraz i postacie kliniczne

Wyróżnia się następujące postacie LCH:

1. jednonarządowa: zajęcie jednego narządu/układu – postać jedno- lub wieloogniskowa:

• skóra
• kości (pojedyncze ognisko lub ogniska mnogie w jednej kości, ogniska mnogie w wielu kościach)
• ośrodkowy układ nerwowy (podwzgórze, przysadka mózgowa)
• płuca
• inne narządy/układy (tarczyca, jelita)

2. wielonarządowa: z zajęciem ≥ 2 narządów lub układów.

Objawy kliniczne histiocytozy z komórek Langerhansa zależą od lokalizacji choroby, rozległości i zaawansowania zmian. LCH może dotyczyć pojedynczych narządów (jak kości, skóra, węzły chłonne) lub przyjąć postać wielonarządową (najczęstszą u małych dzieci), w której nacieki histiocytarne występują również w błonie śluzowej jamy ustnej, ośrodkowym układzie nerwowym (OUN), wątrobie i in.

Zajęcie tzw. narządów ryzyka wpływa na decyzje terapeutyczne. Zajęcie szpiku kostnego, śledziony albo wątroby oznacza wyższe ryzyko niepowodzenia leczenia; zajęcie kości czaszki wiąże się ze znaczne wyższym ryzykiem zmian neurodegeneracyjnych w OUN i moczówki prostej.

LCH: układ kostny i jama ustna

W przypadku zajęcia układu kostnego spektrum objawów histiocytozy z komórek Langerhansa może być różne: od pojedynczego ogniska osteolitycznego w kości (rokowanie korzystne) po równoczesne zajęcie kości, skóry, węzłów chłonnych, narządów miąższowych lub OUN (rokowanie niekorzystne).

Historycznie histiocytoza tylko kości nazywana była ziarniniakiem kwasochłonnym.

Ponad połowa przypadków izolowanych zmian kostnych dotyczy dzieci do 5. roku życia. Zmiany (ubytki osteolityczne, masy guzowate) najczęściej są wykrywane w sklepieniu czaszki i kościach twarzoczaszki (żuchwa, oczodół, wyrostek sutkowaty) oraz związane z ryzykiem ucisku i uszkodzenia pobliskich struktur (np. przysadki mózgowej).

Zmiany w jamie ustnej mogą być pierwszą lub jedyną manifestacją histiocytozy. Proces chorobowy może lokalizować się w brodawce dziąsłowej, prowadzić do częściowego rozpadu tkanek, owrzodzenia przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej, niszczenia przyzębia, niekiedy zębiny, obnażenia korzeni zębów, zniszczenia wyrostka zębodołowego, zajęcia zatoki szczękowej, rozchwiania i utraty zębów.