Gruźlica w tkankach części twarzowej czaszki

W ostatnich latach, po okresie wyraźnego zmniejszenia częstości zachorowań na gruźlicę, obserwuje się zwiększenie liczby rozpoznawanych przypadków, również w krajach zachodnich. Wśród klasycznych objawów gruźlicy wymienia się plwocinę podbarwioną krwią, poty nocne, gorączkę i utratę masy ciała. Jednak objawy ogólne w przebiegu gruźlicy tkanek części twarzowej czaszki mogą nie występować lub być bardzo skąpe. Do zmian w jamie ustnej należy głównie owrzodzenie na grzbietowej powierzchni języka, ale zmiany mogą występować też w innych lokalizacjach. Owrzodzenia cechuje nieregularny kształt i uniesione brzegi, mogą przypominać głębokie zakażenie grzybicze.

Leczenie gruźlicy tkanek i narządów części twarzowej czaszki jest pełnym, wielolekowym postępowaniem, stosowanym standardowo w gruźlicy – bez względu na postać kliniczną i lokalizację.

Gruźlica – choroba zakaźna

Gruźlica (tuberculosis) jest chorobą zakaźną wywołaną przez pałeczkę kwasooporną, wykrytą w 1882 r. przez Roberta Kocha. Czynnikiem etiologicznym zakażeń u człowieka najczęściej jest prątek gruźlicy (Mycobacterium tuberculosis) i prątek bydlęcy (M. bovis).

Ze względu na odkrycie i wyodrębnienie prątków niegruźliczych (prątków innych niż gruźlicze/prątków atypowych), które mogą powodować zakażenia u ludzi i zwierząt, w literaturze stosuje się określenia gruźlica typowa lub klasyczna oraz gruźlica atypowa (tuberculosis atypica) lub mikobakterioza powodowana przez prątki atypowe.

W przypadku gruźlicy klasycznej do zakażenia najczęściej dochodzi drogą oddechową (typ ludzki prątka), rzadziej drogą pokarmową (typ bydlęcy), w sporadycznych przypadkach – drogą krwionośną lub chłonną.

W zakażeniach drogą pokarmową miejsce wtargnięcia patogenów stanowić może jama ustna. Mimo to zmiany gruźlicze w tej lokalizacji obserwowane są stosunkowo rzadko, co tłumaczy się m.in. oczyszczającym działaniem śliny i niewielką ilością tkanki chłonnej (podatnej na zakażenia o takiej etiologii). Do czynników sprzyjających zakażeniu w jamie ustnej należą mikro- i makrourazy śluzówki, zapalenia nieswoiste, nieprawidłowa higiena jamy ustnej, zły stan uzębienia i tkanek przyzębia i in.

Po wniknięciu do tkanki prątek gruźlicy powoduje zmiany zwyrodnieniowe i martwicze z powstawaniem ziarniniaków gruźliczych, wysiękiem zapalnym i przerostem tkanki wokół ogniska zapalnego. Konglomeraty ziarniniaków mogą tworzyć guzki ulegające zwłóknieniu lub serowaceniu (masy serowate mogą wapnieć lub rozmiękać). Efektem rozpadu guzków serowatych jest tzw. ropień zimny i owrzodzenie.

Gruźlica w tkankach i narządach części twarzowej czaszki może zajmować tkanki miękkie i kości; szczególnie predysponowane są:

• dziąsła
• podniebienie
• język
• policzki
• wargi
• węzły chłonne
• ślinianki
• zatoki szczękowe
• kości szczęk
• kości jarzmowe.

Postacie gruźlicy w tkankach części twarzowej czaszki

W tkankach i narządach części twarzowej czaszki może rozwijać się zarówno gruźlica pierwotna (rozwijająca się w miejscu wtargnięcia patogenów), jak i wtórna (rozwijająca się z ogniska pierwotnego – zazwyczaj płuc).

Do najczęściej spotykanych w praktyce postaci gruźlicy w tych lokalizacjach anatomicznych należy gruźlica wrzodziejąca, toczniowa i rozpływna.

W przebiegu gruźlicy wrzodziejącej (tuberculosis ulcerosa) powstają drobne, zlewające się w skupiska guzki różnej barwy (od szarobiałej przez żółtą do brunatnej), które rozpadają się, tworzą bolesne owrzodzenia o nieregularnych brzegach; stopniowo powiększają się i nie goją samoistnie. Gruźlica wrzodziejąca obserwowana jest przede wszystkim na wardze i języku, skąd może szerzyć się przez ciągłość na kości szczęk. Okoliczne węzły chłonne nie muszą być objęte procesem patologicznym.

Gruźlica toczniowa (tuberculosis luposa) jest najczęstszą postacią gruźlicy skóry o bardzo przewlekłym przebiegu. Ze skóry twarzy, przez ciągłość, proces może wtórnie objąć wargi, błonę śluzową przedsionka jamy ustnej i dziąsła. Wykwitem pierwotnym jest żółto- lub czerwonobrunatny miękki guzek; guzki wykazują różną skłonność do przerostu, rozpadu i bliznowacenia, skupiają się i zlewają, tworząc większe, nieco uniesione ogniska umiejscowione na twarzy lub zapalnie zmienionej błonie śluzowej. Blizny (po wygojeniu ogniska chorobowego) są rozległe i ściągające (mogą odsłaniać szyjki, korzenie zębów i brzegi wyrostka zębodołowego), przyczyniają się do zaburzeń czynnościowych i defektów estetycznych. Regionalne węzły chłonne nie w każdym przypadku są powiększone.

Gruźlica rozpływna (tuberculosis colliquativa) może lokować się na policzku i języku, rzadziej na podniebieniu. W jej przebiegu powstają twarde nacieki, które z czasem przyjmują postać niebolesnego guza lub guzka pokrytego niezmienioną błoną śluzową. Guzek rozmięka, tworzy zimne ropnie i przebija się na zewnątrz przez wytworzone przetoki i owrzodzenia. Przebieg jest przewlekły, wieloletni.

Przypadki gruźlicy kości części twarzowej czaszki rozpoznawane są bardzo rzadko; gruźlica może obejmować żuchwę, kość jarzmową, czasem szczękę. Ze względu na drogi zakażenia gruźlicę kości szczęk dzieli się na:

• postać obwodową (zakażenie przez ciągłość z ognisk w obrębie dziąsła wyrostka zębodołowego lub śluzówki wyrostka podniebiennego)
• postać śródkostną (wrotami zakażenia jest kanał zęba, rana poekstrakcyjna, patologiczna kieszonka dziąsłowa)
• postać rozlaną (zakażenie krwiopochodne).

Zapalenie gruźlicze kości jest przewlekłym, uporczywym procesem, w przebiegu którego dochodzi do powstawania martwaków i przetok na błonie śluzowej i skórze. Zajęte są okoliczne węzły chłonne. Niszczenie kości o charakterze rozlanym może powodować złamania patologiczne.