Chirurgiczne rekonstrukcje warg

Zabiegi rekonstrukcyjne warg wykonywane są z powodu wad wrodzonych (naczyniaki, rozszczepy podniebienia) lub nabytych zmian nowotworowych. Ich celem jest nie tylko estetyczny wygląd narządu, ale również zachowanie funkcji (jak mówienie, jedzenie). W rekonstrukcji warg konieczne jest zachowanie odpowiedniego stosunku między wargą górną i dolną, wyrównanie czerwieni wargowej oraz zamknięcie wszystkich trzech warstw.

Podstawy anatomii i zasady rekonstrukcji warg

Pod względem anatomicznym wyróżnia się wargę górną, wargę dolną; ich połączenie – kąt ust – bocznie zamyka szparę ust. Warga zbudowana jest z części skórnej, śluzowej i pośredniej – czerwieni wargowej charakterystycznej tylko dla człowieka. Nabłonek leży na dobrze unaczynionej tkance łącznej. Podłoże wargi stanowi mięsień okrężny ust. Jej unaczynienie tworzą tętnice wargowe górna i dolna, pochodzące od tętnicy twarzowej; żyły wargowe pochodzą od żyły twarzowej.

Zabiegi rekonstrukcyjne wargi górnej przeprowadza się najczęściej z powodu raka podstawnokomórkowego, wargi dolnej – z powodu raka kolczystokomórkowego,

Od rodzaju defektu (defekt pełnej grubości czy powierzchowny) zależy dalsze postępowanie. Ubytki do 1/3 lub 1/4 długości wargi można zamykać szwem pierwotnym, podobnie jak ubytki centralne, umiejscowione w centrum zakończenia rynienki nosowo-wargowej na górnej wardze.

Zabieg z bezpośrednim zamknięciem ubytku można wykonać w leczeniu ubytków do 25% na wardze górnej i do 30% na wardze dolnej. W przypadku ubytków pośredniej wielkości postępowanie z wyboru stanowi wykorzystanie płata miejscowego lub wolny przeszczep  tkanek. Przy znacznych ubytkach najpierw rozważa się wolny przeszczep tkanek, a płat miejscowy jest alternatywą.

Rekonstrukcje czerwieni wargowej

Rekonstrukcje czerwieni wargowej przeprowadzane są w celu usuwania zmian powierzchownych (typu rak podstawnokomórkowy) i zmian popromiennych z ryzykiem zezłośliwienia.

Zabieg „lip-shave” umożliwia wykorzystanie błony śluzowej jamy ustnej do pokrycia ubytku i przywrócenia połączenia śluzówkowo-skórnego. Zabieg polega na wycięciu obszaru zmienionego chorobowo, uwolnieniu płata ze śluzówki jamy ustnej i przyszycia go do „białej części ust” (granicy czerwieni warg) oraz odtworzenia połączenia śluzówkowo-skórnego. Wskazane jest luźne, beznapięciowe zszycie tkanek; w przypadku znacznych ubytków, które uniemożliwiają luźne założenie szwów, można wykonać „back-cuts” – cięcia prowadzone od boków rany (zmniejszające napięcie).

Wśród stosowanych technik operacyjnych wymienia się także płat śluzówkowy V-Y i płaty miejscowe z zastosowaniem śluzówki jamy ustnej lub języka.

Leczenie defektów warg niedużej wielkości

Nieduże defekty do 1/4 długości wargi górnej i 1/3 długości wargi dolnej można zamykać pierwotnie. Stosuje się m.in. metodę nacięcia klinowego zmiany w kształcie litery „V”, co zmniejsza widoczność blizny (blizna tworzy się w fałdzie nosowo-wargowym lub wargowo-bródkowym). Zszycie wszystkich (trzech) warstw umożliwia zachowanie pełnej sprawności ust.

Większe ubytki można zamykać za pomocą nacięcia w kształcie litery „W”. W przypadku wycinania zmian w środkowej części górnej wargi stosuje się wycięcie T w modyfikacji Webstera (nacięcia prowadzone są od skrzydełek nosa do kącików ust), co ułatwia zbliżenie tkanek wargi górnej.

Metody rekonstrukcji znacznych ubytków wargi

W leczeniu defektów wargi, które obejmują 1/3–2/3 jej długości, stosuje się różne metody wycięcia i rekonstrukcji, w tym metody Abbe’go, Karpandziča, Estlandera.

Rekonstrukcja metodą Abbe’go polega na pobraniu pełnej grubości płata z wargi przeciwnej, opartego na środkowej lub bocznej tętnicy wargowej, obróceniu go 180 st. i wykorzystaniu do uzupełnienia ubytku w wardze zmienionej.

Podczas rekonstrukcji metodą Karpandziča skalpelem wykonuje się nacięcie dwóch półkolistych linii od brzegu wyciętej zmiany, nacina się skórę i dociera do tkanki podskórnej za pomocą elektrokoagulacji. Następnie wykonuje się nacięcie mięśnia okrężnego ust, zbliża powstałe płaty dośrodkowo i wykonuje szew podtrzymujący oraz zszywa wszystkie warstwy (błonę śluzową, mięsień i skórę).

Rekonstrukcja metodą Estlandera (wykonywana w celu leczenia ubytków w kątach ust) jest podobna do zabiegu Abbe’go. Zasadnicza różnica dotyczy mięśnia okrężnego ust, który podczas operacji Estlandera nie zostaje uszkodzony, co zwiększa sprawność po zabiegu.

W przypadku ubytków większych niż 2/3 długości w rekonstrukcjach wykorzystuje się  nadmiar skóry policzków i fałdów nosowo-wargowych. Zabiegi zwykle wykonuje się metodą Bernarda (pod warunkiem że na policzku ilość dostępnej tkanki jest wystarczająca).

Metoda Bernarda polega na dwustronnym przecięciu spoidła warg, wytworzeniu poziomych płatów policzkowych, ich przemieszczeniu dośrodkowym i zamknięciu defektu. W fałdzie nosowo-wargowym dokonuje się nacięcia w kształcie trójkątów. Czerwień wargowa jest rekonstruowana z wykorzystaniem błony śluzowej policzka.

Jeśli nie ma innych możliwości, rozważa się uzupełnienie takich ubytków (> 2/3 długości) wolnym przeszczepem.