Autotransplantacja zębów

Autotransplantacja zębów polega na usunięciu zęba pacjenta i wszczepieniu go w inne miejsce w tym samym lub innym łuku zębowym. Metoda ta jest traktowana przez wielu lekarzy jako alternatywa dla leczenia protetycznego i implantologicznego, najczęściej stosowana jest ona w ortodoncji, gdy nie ma możliwości sprowadzenia zęba do łuku zębowego, zwłaszcza jeśli jest to ząb przedni, taki jak kieł czy ząb sieczny. Autotransplantacja zębów jest także stosowana do zastępowania zębów zniszczonych próchnicą, w których dużą część korony stanowią wypełnienia.

Wybity ząb to niekoniecznie jego utrata

Nie tylko dojrzałe zęby są przeszczepiane, częściej transplantuje się zawiązki zębowe – uważa się, że przyjmują się one lepiej niż zęby dojrzałe. Z powodu zniszczenia próchnicą najczęściej zastępowane są przez auto-transplantaty zęby trzonowe pierwsze i drugie, które należą do zębów najwcześniej i najczęściej leczonych zachowawczo i endodontycznie ze względu na głęboka próchnicę oraz rozwijające się w wyniku jej postępowania zapalenie miazgi. Autotransplantacja zębów jest wskazana u osób w wieku rozwojowym ponieważ nie tylko poprawia estetykę, ale i czynność żucia i artykulacji, ponadto dzięki temu, że siły żucia przenoszone są na ozębną pobudza rozwój wyrostka zębodołowego oraz przebudowę kości. Wiek rozwojowy jest przeciwwskazaniem do wykonania zabiegu wszczepienia implantów, gdyż u pacjenta wyrostki zębodołowe nie są jeszcze do końca wykształcone, natomiast zabieg autotransplantacji może być z powodzeniem wykonany.
Zabieg autotransplantacji jest szczególnie chętnie przeprowadzany u osób w wieku rozwojowym, czyli 13-17 lat, chociaż i u osób w wieku do 25 lat takie autogeniczne przeszczepy funkcjonują całkiem dobrze. Z badań wynika, że najlepszym okresem dla przeprowadzenia takiego zabiegu dla strefy zębów przednich jest wiek 10 – 13 lat. Natomiast w przypadku zębów bocznych, takich jak przedtrzonowce i trzonowce optymalnym wiekiem jest 15 -19 lat.
Niestety nie każdy ząb nadaje się do takiego zabiegu, przede wszystkim należy rozważyć w jakim stadium rozwoju się on znajduje oraz na jakie miejsce w łuku zębowym ma docelowo trafić. Z badań wynika, że najlepsze wyniki daje auto-transplantacja zębów, które osiągnęły 3. lub 4. stopień rozwoju wg Moorrees’a, kiedy korzeń jest uformowany na 1/2 – 3/4 długości docelowej. Najlepiej rokują zęby, których komora nie została jeszcze zobliterowana (grupa zębowa nie ma tu znaczenia). Zęby w 5. i 6. stopniu rozwoju wg  Moorrees’a częściej ulegają martwicy miazgi oraz występowaniu resorpcji korzenia, co nie wyklucza ich zastosowania – w przypadku wystąpienia takich powikłań leczy się je endodontycznie.
Przed wykonaniem zabiegu ocenia się radiologicznie wysokości kości i wielkość przestrzeni między sąsiadującymi ze sobą zębami. Przy ocenie potencjalnego transplantatu bierze się pod uwagę jego ustawienie w łuku zębowym i wyklucza zaburzenia morfologii korzenia. Poza tym oceniając wzajemnie miejsce przeszczepu i sam transplantat należy wziąć pod uwagę, że korzenie przeszczepu muszą być tak ułożone, aby po umieszczeniu w zębodole występowała bariera kostna między nimi a korzeniami zębów sąsiednich. Także wymiary mezjalno-dystalne korony przeszczepu muszą odpowiadać wymiarowi przestrzeni, w jakiej ma się docelowo znajdować transplantat, tak aby nie powstawały stłoczenia i aby pacjent miał możliwość dokładnego oczyszczania przestrzeni międzyzębowych po zabiegu.
Należy pamiętać, że powodzenie leczenia zależy nie tylko od warunków, jakie panują w jamie ustnej pacjenta oraz od wiedzy i zdolności manualnych lekarza – mają one oczywiście wielkie znaczenie – ale także od współpracy pacjenta. Dobra współpraca i motywacja ze strony pacjenta są bardzo ważnymi elementami wpływającymi na powodzenie zabiegu. Chodzi tu zwłaszcza o przestrzeganie zaleceń co do lekkiej diety na początku okresu pozabiegowego oraz utrzymywanie dobrej higieny jamy ustnej.
Ze względu na to, że kształt korony zęba przeszczepionego nie zawsze jest odpowiedni istnieje możliwość nadbudowania go materiałem kompozytowym kilka miesięcy po zabiegu chirurgicznym. Oprócz nadbudowy stosuje się także zdejmowanie tkanek twardych za pomocą wierteł, jednak wskazane jest ograniczenie się do pracy w szkliwie, gdyż w świetle wyników badań preparacja zębiny w zębach po autotransplantacji dość często przyczynia się do rozwoju chorób miazgi.

Wskazania i przeciwwskazania:

Do wskazań ogólnych do autotransplantacji należą:
•    obecność w jamie ustnej zębów zaklinowanych lub ektopowych, które nie mogą być sprowadzone do łuku zębowego metodami ortodontycznymi
•    utrata zęba stałego we wczesnym wieku w wyniku zaawansowanej próchnicy (dotyczy zwłaszcza zębów trzonowych pierwszych i drugich) lub urazu – głównie zęby przednie
•    brak zawiązka zęba
•    wrodzone braki zębowe w jednym łuku, podczas gdy w drugim łuku występuje stłoczenie lub zęby nadliczbowe / zawiązki zębów nadliczbowych
•    zęby o niepomyślnym rokowaniu, co do których podejrzewa się konieczność ekstrakcji lub leczenia protetycznego np. zęby z próchnicą korzenia i/lub zaawansowaną próchnicą korony
•    anomalie rozwojowe, takie jak dysplazja obojczykowo-czaszkowa, rozszczep wyrostka zębodołowego czy miejscowa odontodysplazja
•    zastąpienie zębów stałych leczonych kanałowo lub poddanych resekcji wierzchołka korzenia

Zęby przedtrzonowe są zwykle przeszczepiane, gdy są jeszcze zawiązkami zębowymi, czyli u osób w wieku 9 -15 lat. Nieukończony rozwój korzeni zawiązków tych zębów jest istotnym czynnikiem powodzenia zabiegu, w tej grupie zębów raczej niechętnie stosuje się ich przeszczepy po zakończeniu wzrostu korzenia. Zęby przedtrzonowe mogą być przeszczepiane w miejsce zębów przedtrzonowych, których zawiązki nie występują u pacjenta, a także na miejsce zębów siecznych, które zostały np. wybite w wyniku urazu, czy też od urodzenie nie występowały ich zawiązki. Jeśli zęby przedtrzonowe mają zastąpić zęby sieczne, to konieczne jest dopasowanie kształtu ich korony do kształtu sąsiadujących zębów siecznych. Odbywa się to po zabiegu chirurgicznym oraz po ewentualnym leczeniu ortodontycznym, które ma na celu poprawienie ustawienia przeszczepu w kości wyrostka. Zwykle początkowo do korekty kształtu korony uważane są materiały kompozytowe, natomiast po zakończeniu rozwoju korzeni możliwe jest wykonanie koron protetycznych lub też licówek, w zależności od potrzeb pacjenta. Zęby przedtrzonowe do autotransplantacji pobierane są, gdy istnieją wskazania ortodontyczne do ich usunięcia, np. w przypadku stłoczenia, lub też są niewyrznięte i położone w nieprawidłowym miejscu w kości, czy też tak położone, że nie da się ich wprowadzić na odpowiednie miejsce przy pomocy aparatu ortodontycznego.
Zęby trzonowe są zwykle wykorzystywane do zastępowania pierwszych zębów trzonowych u osób w wieku 17-25 lat. Najczęściej wykorzystywane są do tego celu zęby mądrości, które stosunkowo często pozostają zatrzymane w kości, ponadto dość często są one usuwane ze wskazań ortodontycznych. Jeżeli zęby trzonowe trzecie mają niewielkie rozmiary, to są czasem stosowane w miejsce zębów przedtrzonowych.
Kły, które pozostają zatrzymane w kości i nie dają się sprowadzić do łuku zębowego za pomocą leczenie ortodontycznego mogą zostać wprowadzone na właściwe miejsce poprzez autotransplantację. Zwykle wymaga to wcześniejszego umieszczenia aparatu ortodontycznego na pozostałych zębach w łuku, aby uzyskać odpowiednią ilość miejsca dla przeszczepu.
Przeciwwskazania mogą wynikać z budowy anatomicznej miejsca docelowego w wyrostku zębodołowym oraz kształtu zęba przeszczepianego, a głównie jego korzeni. Kiedy wyrostek zębodołowy ma niewystarczające wymiary poprzeczne, aby można w nim było wygospodarować wystarczająco dużo miejsca na zębodół dla przeszczepianego zęba wykonanie zabiegu nie jest możliwe. Także niewłaściwa higiena jamy ustnej oraz brak chęci współpracy ze strony pacjenta stanowią przeciwwskazanie do zabiegu. Zapalenia ostre i przewlekłe w miejscu planowanego przeszczepu także dyskwalifikują pacjenta do zabiegu.

Technika wykonania autotransplantacji

Niezależnie od wybranej metody wykonania zabiegu     istnieją wspólne kroki, które są wykonywane w obu metodach, do nich należy podanie osłony antybiotykowej przed wykonaniem zabiegu i utrzymywanie jej jeszcze kilka dni po nim, w celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia stanów zapalnych. Ponadto ząb należy usuwać możliwie atraumatycznie, tak, aby niepotrzebnie nie uszkadzać aparatu więzadłowego, który ma szanse zostać odbudowany po umieszczeniu na nowym miejscu. Do wspólnych etapów obu metod należy jak najkrótsze przechowywanie zęba poza zębodołem, aby uniknąć jego przesuszenia. Usunięty ząb należy chwytać delikatnie za koronę, nigdy za korzeń, ponieważ może to spowodować uszkodzenie pochewki Hertwiga oraz dodatkowy uraz włókien ozębnej, co może wpływać negatywnie na wytwarzanie aparatu więzadłowego w docelowym zębodole. Niektórzy autorzy zalecają przechowywanie zęba po ekstrakcji w pojemniku z solą fizjologiczną zmieszaną z krwią pacjenta, co przeciwdziała jego szybkiemu obumarciu. Ponadto należy dążyć do tego, aby między ozębną, która została przerwana podczas ekstrakcji a nowym zębodołem nie został wytworzony skrzep, ponieważ opóźnia on proces wtórnego wykształcania naczyń krwionośnych o dobę, co obniża szansę na utrzymaniu miazgi przy życiu. Inni autorzy zalecają umieszczenie go w zębodole, z jakiego pochodzi na czas dopasowywania nowego zębodołu. Ząb przeszczepiany jest zawsze umieszczany w pozycji infraokluzji w nowym miejscu, tak, aby zaraz po zabiegu nie był poddawany intensywnym siłom żucia, dopiero wówczas, gdy korzeń się rozwinie następuje jego przesunięcie do płaszczyzny okluzji.
Autotransplantacja zęba może odbywać się zarówno za pomocą metody jednoczasowej, jak i dwuczasowej. W metodzie jednoczasowej usunięcie i wszczepienie zęba na miejsce docelowe odbywa się w czasie trwania tego samego zabiegu, natomiast w metodzie dwuczasowej procedury te są rozłożone w czasie, tak więc następują dwa zabiegi – w pierwszym tworzony/opracowywany jest zębodół, a w czasie drugiego usuwany i wszczepiany jest autotransplantat. Uważa się, że metoda dwuczasowa jest korzystniejsza w przypadkach, gdzie zostaje wytworzony nowy zębodół, ponieważ wytwarza się w nim młoda tkanka łączna, która powoduje szybsze odbudowanie się aparatu więzadłowego zęba, co wspomaga jego lepsze utrzymanie w zębodole.
Oprócz metody jedno- i dwuczasowej dostępna jest także metoda zamknięta i otwarta, które stosuje się w zależności od tego, czy w jamie ustnej na miejscu,  w którym ma być umieszczony transplantat występuje ząb czy też został on wcześniej utracony lub nie występował. Metoda zamknięta stosowana jest w przypadku obecności zęba do zastąpienia w łuku, natomiast metoda otwarta w przypadku braku danego zęba oraz poziomym i pionowym zaniku wyrostka zębodołowego znacznego stopnia.
W metodzie zamkniętej najpierw usuwany jest ząb, który był zniszczony np. przez próchnicę  i rokował niepomyślnie, a następnie powiększa się zębodół za pomocą wiertła, do którego chłodzenia polecane jest użycie soli fizjologicznej. Następnie tak przygotowany zębodół nakrywany jest sterylną gazą. Niektórzy autorzy zalecają wykonanie repliki transplantatu na podstawie zdjęcia RTG, co znacznie ułatwia sprawdzenie, czy zębodół został należycie przygotowany jeśli chodzi o wymiary. Po odpowiednim przygotowaniu zębodołu nacina się dziąsło wokół transplantatu, tak, że powstaje pierścień o szerokości 1 -2 mm, który ułatwia późniejsze gojenie się tkanek w miejscu pobrania przeszczepu i przecina się włókna ozębnej, aby móc możliwie atraumatycznie usunąć ząb. Ząb umieszcza się w nowym zębodole nieco niżej niż zęby sąsiednie i stabilizuje się jego położenie za pomocą szwów i ligatury drucianej opartej o szyjki zębów sąsiednich.
W metodzie otwartej odwarstwia się płat śluzówkowo-okostnowy w kształcie trapezu w miejscu, gdzie wytworzony zostanie nowy zębodół, a następnie wycinana jest blaszka kostna, która posłuży w dalszym etapie zabiegu. Na czas usunięcia z jamy ustnej jest ona przechowywana w roztworze soli fizjologicznej. Podobnie jak w metodzie zamkniętej preparacja zębodołu następuje wiertłem chłodzonym solą fizjologiczną. Po opracowaniu zębodołu przystępuje się do ekstrakcji transplantatu analogicznie jak w metodzie zamkniętej i umieszcza się przeszczep w przygotowanym zębodole. Następnie umieszcza się na nim blaszkę kostną, a tą przykrywa się odwarstwiony wcześniej płatem śluzówkowo-ozębnowym i zakłada szwy. Konieczne jest ustabilizowania przeszczepu tak jak w metodzie zamkniętej za pomocą cienkiej ligatury drucianej.
Ze względu na to, że zęby dojrzałe ze zobliterowana komorą i ukształtowanym wierzchołkiem częściej dawały objawy w postaci obumarcia miazgi rutynowo były po auto-transplantacji leczone endodontycznie. Okazuje się jednak, że w świetle nowszych badań takie zęby maja szansę na wytworzenie anastomoz naczyniowych z naczyniami miejsca, w które zostały przeszczepione oraz ponownego wzrostu nerwów przez wierzchołek korzenia. Uważa się, że takie zjawisko jest bardzo korzystne, gdyż przeszczep rokuje wtedy lepiej, ze względu na możliwość odbierania przez nerwy miazgi zębowej szeregu bodźców oraz związaną z nimi regulację przepływu krwi. Dlatego powinno się przemyśleć, czy rutynowe leczenie kanałowe autoprzeszczepu zęba dojrzałego powinno mieć miejsce, wyniki badań wskazują, że zęby takie mają wprawdzie mniejsze szanse na utrzymanie żywej miazgi, jednak część z nich potrafi wytworzyć ponownie sieć nerwową i naczyniową. Danie więc takim zębom szansy może się więc okazać całkiem korzystne. Wymagana jest jednak dokładna kontrola zęba przeszczepionego, aby uniknąć powstawania resorpcji zapalnej w przypadku obumarcia miazgi, gdyż może to spowodować odrzucenie transplantatu.
Za stan idealny po przeszczepieniu uważa się taki, w którym występuje ponowna rewaskularyzacja i reinerwacja miazgi zęba niezależnie od dojrzałości korzenia zęba oraz wytworzenie więzadeł ozębnowych w nowym zębodole, co zapewnia utrzymywanie zęba we właściwym położeniu oraz jego właściwe odżywianie.
Z perspektywy możliwości dalszego leczenia przeszczep autologiczny zęba daje większe możliwości niż leczenie implantologiczne. Przyjęty przeszczep autologiczny funkcjonuje identycznie jak każdy inny ząb, i dzięki temu, że nie jest zrośnięty z kością, a umieszczony w zębodole posiada odpowiednią ruchomość, którą można wykorzystać do ewentualnej poprawy jego ustawienia względem kości przez zastosowanie aparatu ortodontycznego – w przypadku implantu nie ma takiej możliwości. Ponadto auto-transplantat można leczyć w przyszłości protetycznie, np. poprzez oszlifowanie i umieszczenie na nim korony.

Kontrola transplantatu po przeszczepie

Zabieg autotransplantacji wymaga kontrolowania wyniku leczenia w czasie późniejszym, aby zapewnić jak najlepsze przyjęcie się przeszczepu oraz wykluczenia ewentualnych powikłań. Kontrola leczenia polega na wykonywaniu zdjęć rentgenowskich, zarówno celowanych, jak i pantomograficznych, które pozwalają ocenić postęp rozwoju korzenia zęba i obliteracji komory zęba. Ponadto dzięki takim zdjęciom można wykluczyć powikłanie, jakim jest kościozrost jak i ocenić kość wyrostka zębodołowego w którym osadzono przeszczep. Oprócz tego dzięki celowanemu zdjęciu rentgenowskiemu można  wykryć procesy patologiczne w tkankach korzenia, takie jak np. resorpcja cementu oraz  ocenić stan ozębnej śledząc szparę ozębnową. Poza diagnostyką rentgenowską bada się ząb przeszczepiony na żywotność miazgi, tak aby wykluczyć ewentualne pulpopatie i określić, czy doszło do reinerwacji oraz rewaskularyzacji miazgi zęba.
Dzięki temu, że pacjent zgłasza się regularnie na badania kontrolne można w porę  przeciwdziałać ewentualnym zagrożeniom dla utrzymania się przeszczepu autologicznego, które mogą się pojawić, przez co możliwe jest jego funkcjonowanie w jamie ustnej danej osoby przez wiele lat.

Możliwe powikłania

Autotransplantacja, jak każdy inny zabieg chirurgiczny może powodować występowanie dolegliwości pozabiegowych. Z racji tego, że zabieg dotyczy nie tylko zębów, ale i tkanek miękkich, takich jak dziąsła i błona śluzowa mogą występować ich obrzęki w czasie kilku dni po zabiegu. Obrzękom tego typu mogą towarzyszyć bóle o niskim natężeniu, czasami także problemy z rozwarciem szczęk, jednak są to dolegliwości trwające jedynie kilka dni. Innym powikłaniem dotyczącym tkanek miękkich jest pojawianie się głębokich kieszonek dziąsłowych, jednak nie dotyczy to dużego odsetka pacjentów. Powikłania dotyczące obumarcia miazgi zęba oraz resorpcji korzenia zęba pojawiają się najczęściej w czasie pierwszego roku od zabiegu.
Inne powikłania mogą dotyczyć transplantowanego zęba. Głównie chodzi tu o choroby miazgi w wyniku przeszczepienia – głównie jej stany zapalne i obumarcie, przez co konieczne staje się leczenie kanałowe. Z badań wynika, że to powikłanie dotyczy szczególnie zębów z dobrze rozwiniętym wierzchołkiem korzenia, w których reinerwacja i rewaskularyzacja są utrudnione.
Zdarzają się także przypadki niezakończenia rozwoju korzenia zęba, gdzie otwór wierzchołkowy nie zmniejsza się oraz występuje zmniejszona długość  korzenia zęba. Jeżeli długość skróconego korzenia nie różni się zbytnio od prawidłowej to nie występuje różnica w sposobie umiejscowienia zęba w kości, jest on praktycznie tak samo stabilny, jak ząb z prawidłową długością korzenia.
Jako powikłanie w obrębie kości wyrostka zębodołowego oraz korzenia zęba często obserwowana jest ankyloza korzeniowa oraz resorpcja korzenia  w jej wyniku. W wyniku resorpcji cementu korzeniowego oraz ścisłego otaczania zęba przez kość może dochodzić do kościozrostu. W takim przypadku wdrażane jest leczenie, jednak często nie jest ono skuteczne.

Prognoza

Z przeprowadzonych badań wynika, że zabieg autotransplantacji jest skuteczną metodą leczenia. Po okresie 5 lat od zabiegu u około 85-92% pacjentów przeszczepione zęby utrzymują się, natomiast po 10 latach od zabiegu u 80-85% osób zęby transplantowane nadal spełniają swoje funkcje. Utrata zębów przeszczepionych jest różna w poszczególnych grupach zębowych, okazuje się, ze najlepiej rokują zęby przedtrzonowe, a najgorzej zęby mądrości przeszczepiane po zakończeniu rozwoju korzenia.
Istotnym czynnikiem wpływającym na rokowanie jest zgłaszanie się pacjenta na regularne kontrole pozabiegowe oraz utrzymywanie dobrej higieny jamy ustnej przez cały czas od momentu zabiegu – pozwala to na uchronienie przeszczepionego zęba przed próchnicą oraz tkanek przyzębia od zapaleń.
Najlepiej rokują pacjenci, u których dokonano autotransplantacji w czasie okresu rozwojowego, u których leczenie kanałowe po przeszczepieniu zęba nie było konieczne, ze względu na pomyślne wykształcenie połączeń naczyniowych oraz nerwowych między zębem przeszczepionym, a tkankami otaczającymi. Ponadto osoby, u których aparat więzadłowy zęba został zregenerowany mają większe szanse na przyjęcie się przeszczepu.
Uważa się, że przeżywalność transplantatów z przeszczepu autologicznego nie jest mniejsza od tej uzyskiwanej przy wszczepianiu implantów zębowych. Wszczepienie własnego zęba pacjentowi w przeciwieństwie do implantów, nie powoduje kontaktu tkanek z obcym materiałem, oraz nie występuje tu konieczność augmentacji kości, poza tym zabieg można przeprowadzać u osób w wieku rozwojowym, dzięki czemu kość wyrostka zębodołowego jest stymulowana do wzrostu i przebudowy i nie ulega zanikowi. Ponadto koszty zabiegu autotransplantacji są o wiele niższe niż w przypadku leczenie implantologicznego.

Bibliografia:
1.    Autotransplantacja zębów, Urszula Kaczmarek, Dent. Med. Probl. 2006, 43, 2, 277–281
2.    Tooth Autotransplantation as a Treatment Option, Eddie CK Yau, Dental Bulletin, 2006 Dental Bulletin, Vol.14 No.6 June 2009
3.    Reinerwacja i rewaskularyzacja miazgi zęba po zabiegu autotransplantacji – opis przypadku, Mariusz Duda, Dent. Med. Probl. 2003, 40, 2, 429–432
4.    A long-term study of 370 autotransplanted praemolars. Part I. Surgical procedures and  standardized techniques for monitoring healing, J.O. Andreasen, H.U. Paulsen, Z. Yu, R. Ahlquist, T. Bayer, Schwartz O. , Eur J Orthod 1990; 12: 3-13
5.    Farbatlas der Replantation und Transplantation von Zähnen, J.O. Andreasen Deutscher Ärzteverlag, 1993