Zespół Treachera-Collinsa

Zespół Treachera-Collinsa (TCS) – dyzostoza żuchwowo-twarzowa, nazywany także zespołem Franceschettiego, Zwahlena i Kleina lub TCOF1, jest rzadkim schorzeniem o podłożu genetycznym występującym statystycznie raz na 10000 urodzeń. Spowodowany jest on mutacją genu na ramieniu długim chromosomu 5 (locus 5q32-33,1, określanym także jako locus TCOF1). Gen ten odpowiedzialny jest za produkcję białka, które zostało nazwane „melasowym” (z ang. treackle). Uważa się, że białko to pełni funkcję pomocniczą w rybosomalnej transkrypcji DNA podczas wielu istotnych etapów rozwoju embrionalnego struktur w obrębie twarzoczaszki, wytwarzanie przez organizm białka o nieprawidłowej strukturze znacznie upośledza procesy rozwojowe lub zupełnie je hamuje.

Dyzostoza żuchwowo-twarzowa dziedziczona jest według wzoru autosomalnego dominującego. Zespół ten może objawiać się z różną intensywnością, w bardzo ciężkich wypadkach odnotowano niedorozwój 30-40% kości czaszki. W 60% przypadków mutacje prowadzące do wystąpienia zespołu Treachera-Collinsa nie występowały wcześniej w rodzinie chorego, są więc zdarzeniami nowymi. Szacuje się, że u osób u których wystąpił zespół Treachera-Collinsa występuje 50% prawdopodobieństwo urodzenia dziecka z tym schorzeniem.

Etiologia
W zespole Treachera-Collinsa występuje niewłaściwe kształtowanie się pierwszego i drugiego łuku skrzelowego, istnieją hipotezy, że spowodowane jest to wadliwą budową białka transportu jądrowego koniecznego do prawidłowego rozwoju twarzoczaszki. Zaobserwowano także, że objawy zespołu Treachera-Collinsa są bardzo podobne do objawów przedawkowania witaminy A zarówno u dzieci urodzonych przez matki stosujące codzienną suplementację witaminą A w czasie ciąży w dawce 2000IU. W dyzostozie żuchwowo-twarzowej obserwuje się zniekształcenia twarzoczaszki – są one wynikiem nieprawidłowego rozwoju łuków skrzelowych. Z pierwszego łuku skrzelowego, zwanego inaczej łukiem żuchwowym, rozwijają się mięśnie żucia – brzusiec przedni mięśnia dwubrzuścowego, mięsień bródkowo-gnykowy, mięsień napinacz bębenka i mięsień napinacz podniebienia miękkiego, kości żuchwy i szczęki, kosteczki słuchowe – młoteczek i kowadełko, nerw trójdzielny oraz tętnica szczękowa. Z drugiego łuku skrzelowego, zwanego inaczej łukiem gnykowym powstają mięśnie odpowiedzialne za mimikę, jak mięśnie jarzmowe mniejszy i większy, mięsień okrężny ust i okrężny oka, mięsień policzkowy i mięsień szeroki szyi, a także strzemiączko, mięsień strzemiączkowy, mięsień rylcowo-gnykowy, brzusiec tylny mięśnia dwubrzuścowego, wyrostek rylcowaty, rogi mniejsze kości gnykowej oraz nerw twarzowy. W zespole Treachera-Collinsa procesy te zostają w większym lub mniejszym stopniu zaburzone, co prowadzi do niedorozwoju powyższych struktur anatomicznych, co upośledza ich funkcje fizjologiczne.

Diagnoza
Rozpoznanie oparte jest na ocenie cech klinicznych tego zespołu. Na zdjęciach rentgenowskich widoczne są niedorozwinięte struktury kostne w obrębie twarzoczaszki. Występuje niedorozwój łuków brwiowych, hipoplazja łuków jarzmowych, hipoplazja żuchwy, spłaszczenie lub brak plastyczności wyrostka dziobiastego i kłykciowego żuchwy oraz zmiany w ukształtowaniu podstawy czaszki.
Osoby z zespołem Treachera-Collinsa wykazują także odmienne ukształtowanie oczu, częsta jest mikroftalmia (małoocze), szczelina oczna jest skośna antymongolska – odwrotnie jak w zespole Downa, występuje także fałd antymongolski, brak jest dolnych punktów łzowych, występuje niewiele rzęs, często obserwuje się ich całkowity brak, zwłaszcza w obrębie dolnej powieki. Ponadto obserwuje się spłaszczenie policzków, szczelinę w dolnej powiece, utratę wzroku, zeza, gwałtowne mimowolne drganie gałek ocznych (nystagmus), zarośnięcie przewodu słuchowego zewnętrznego (atrezja), niewykształcenie lub deformację małżowin usznych, mikrocję (niewykształcenie lub brak odpowiednich struktur w obrębie ucha) oraz głuchotę. U wielu pacjentów występuje rozszczep podniebienia i podniebienie gotyckie lub oba jednocześnie, ponadto pacjenci prezentują przerost ust (makrostomia) oraz niewykształcenie ślinianek przyuszniczych. W zespole Treachera-Collinsa występują także zmiany w obszarze innym niż twarzoczaszka, obecne są wady układu sercowo-naczyniowego, deformacja kręgów szyjnych, wady nerek, atrezja (zarośnięcie) nozdrzy, zniekształcenie kończyn. Wielu pacjentów cierpi także na zespół bezdechu śródsennego (SAS – sleep apnea syndrome) często prowadzący do nagłej śmierci. Oprócz wad cielesnych występuje także niedorozwój umysłowy, trudności z uczeniem się oraz w wielu przypadkach odrzucenie przez społeczeństwo będące wynikiem braku akceptacji. Możliwa jest diagnoza w okresie prenatalnym za pomocą badania ultrasonograficznego od 20. tygodnia ciąży, a także badania molekularne poprzez pobranie płynu owodniowego na zasadzie biopsji. W badaniu ultrasonograficznym można zaobserwować takie wady rozwojowe jak mikrognację (niedorozwój żuchwy), wady oczodołów, w tym skośne ułożenie szczeliny oczodołowej, niedorozwój kości jarzmowych i łuków jarzmowych, brak, zniekształcenie  lub występowanie wiotkich  małżowin usznych, można także zaobserwować niskie osadzenie małżowin usznych oraz ich zlanie się z naroślami skórnymi, widoczne są także rozszczepy podniebienia oraz zarośnięcie nozdrzy. W celu postawienia diagnozy po urodzeniu dziecka można stosować także tomografie komputerową, która zapewnia bardzo dobre obrazowanie struktur anatomicznych.

Diagnoza różnicowa
Diagnozę różnicową przeprowadza się, aby wykluczyć występowanie innych chorób, które manifestują się podobnymi objawami. Schorzeniami najczęściej różnicowanymi z zespołem Treachera-Collinsa są:
zespół mózgowo-żebrowo-żuchwowy, zespół Pateu, zespół Edwards’a, triploidalność, zespół hiploplazji kości udowej, zespół Cornelii de Lange, zespół Frasera, zespół Frynsa, zespół Goldenhara, zespół Jouberta, zespół Klippla-Feila, zespół mnogich płetwistości (zespół Escobara), zespół Nagera, zespół Neu-Laxova, zespół ustno-twarzowo-palcowy typu I, zespół ustno-twarzowo-palcowy typu II (zespół Mohra), zespół Pena Shokeira, zespół Pierra Robina, zespół Seckela, zespół Shprintzen, zespół Sticklera

Leczenie
Zespół Treachera-Collinsa często jest rozpoznawany przed urodzeniem dziecka lub bezpośrednio po porodzie. Szczególny nacisk kładzie się na utrzymanie drożności dróg oddechowych, jeżeli występują problemy z oddychaniem stosuje się intubację lub tracheostomię. Konieczne jest zbadanie przyczyny problemów oddechowych, które mogą wynikać z zarośnięcia nozdrzy, niedorozwoju żuchwy, przez który następuje spychanie języka do części ustnej gardła i częściowe blokowanie dróg oddechowych, problemy z oddychaniem mogą być także spowodowane niedorozwojem tchawicy.
U noworodków z dyzostozą żuchwowo-twarzową mogą występować problemy z karmieniem, wówczas stosuje się karmienie sondą lub zabieg gastrostomii.
U pacjentów z zespołem Treachera-Collinsa stosuje się zabiegi chirurgiczne służące odbudowie małżowin usznych i przewodów słuchowych, leczeniu rozszczepu podniebienia, odbudowie łuków jarzmowych oraz innych dotkniętych schorzeniem struktur.
Operację rozszczepu podniebienia można przeprowadzać już w wieku 10-12 miesięcy. Do zabiegów z zakresu chirurgii plastycznej stosowane są przeszczepy kości, skóry i chrząstki pobranych od pacjenta lub innego dawcy. Zabiegi chirurgiczne są początkiem terapii, pacjenci cierpiący na opisywany zespół chorobowy rodzą się często z wadami słuchu lub wrodzoną głuchotą – po rekonstrukcji małżowin usznych i przewodów słuchowych konieczne jest stosowanie różnego rodzaju aparatów słuchowych w celu stymulacji nerwowej.
U wielu osób z dyzostozą żuchwowo-twarzową występuje brak ślinianek przyuszniczych, oraz niedorozwój żuchwy – jest ona często zbyt mała, aby pomieścić zęby i powstają liczne stłoczenia, które wraz z jednoczesnym występowaniem zmniejszonej ilości śliny mogą być przyczyną zwiększonej wrażliwości na próchnicę. Stłoczenia w obrębie łuków zębowych korygowane są za pomocą leczenia ortodontycznego. U chorych może występować niedorozwój mięśni mimicznych i mięśni żucia – w terapii tych schorzeń stosuje się ćwiczenia stymulujące rozwój poszczególnych grup mięśni.
Przy wykonywaniu zabiegów należy szczególnie uważać na utrzymanie drożności dróg oddechowych, co jest często utrudnione ze względu na retruzję żuchwy oraz hipoplazję wyrostka kłykciowatego. Zabiegi w znieczuleniu ogólnym wymagają zastosowania intubacji, a w cięższych przypadkach tracheotomii. Przed wykonaniem znieczulenia zalecane jest wykonanie testów laboratoryjnych krwi, określających ilość krwinek, poziom hemoglobiny, jej grupę oraz krzepliwość.

Bibliografia:
1.    Syndromes: rapid recognition and imperative implications – Bruno Bissonnette, Igor Luginbuehl, Bernard J. Dalens
2.    Plastic Surgery: Clinical Problem Solving, Peter J. Taub, R. Michael Koch
3.    Ultrasound of fetal syndromes, Beryl R. Benacerraf