Krwiaki podtwardówkowe – ostre, podostre i przewlekłe

Krwiak podtwardówkowy to nagromadzenie wynaczynionej krwi pomiędzy oponą twardą a oponą pajęczą (pajęczynówką). Na skutek działania siły urazu dochodzi do przemieszczenia mózgu w stosunku do kości czaszki. Żyły mostowe, które łączą powierzchnie mózgu z zatokami opony twardej, ulegają uszkodzeniu i przerwaniu, a krwotok prowadzi do rozwoju krwiaka podtwardówkowego. Przyczyną krwotoku często jest ciężkie uszkodzenie mózgu.

Krwiaki podtwardówkowe – przyczyny i klasyfikacja

Uraz czaszkowo-mózgowy należy do najczęstszych przyczyn zgonów w Polsce (obok chorób układu krążenia i chorób nowotworowych). W większości przypadków do urazu dochodzi w wyniku wypadków komunikacyjnych. Następstwem ciężkiego urazu czaszkowo-mózgowego są zmiany w mózgowiu obejmujące mechaniczne uszkodzenie tkanek mózgu i naczyń krwionośnych, upośledzenie czynności układu nerwowego i reaktywności naczyń; może dojść również do uszkodzeń okołomózgowych – krwiaków przymózgowych: zewnątrz- lub podtwardówkowych, złamania pokrywy lub podstawy czaszki.

Biorąc od uwagę okres ujawnienia klinicznego (w stosunku do urazu) wyróżnia się krwiaki podtwardówkowe:

• ostre (objawy do 72 godzin po urazie)
• podostre (objawy do 20 dni po urazie)
• przewlekłe (objawy po trzech tygodniach po urazie).

Ostry krwiak podtwardówkowy

Siła urazu odpowiadająca za przemieszczenie mózgu powoduje zwykle obrażenia mózgu: stłuczenia, krwiaki wewnątrzmózgowe. Dlatego ostry krwiak podtwardówkowy zwykle współistnieje z innymi uszkodzeniami mózgu.

Ostry krwiak podtwardówkowy często rozpoznawany jest po urazie u pacjentów w stanie ciężkim, z rozległymi obrażeniami mózgowia. Dochodzi do zaburzeń reaktywności spowodowanych uszkodzeniem mózgu i wzrostem ciśnienia wewnątrzczaszkowego, które związane są z poszerzeniem łoża naczyniowego, obrzękiem mózgu lub krwiakami śródmózgowymi.

Obraz kliniczny zależy gównie od ciśnienia wewnątrzczaszkowego i przemieszczenia mózgu; mogą wystąpić takie objawy jak: zwolnienie tętna, niedowład przeciwstronny, rozszerzenie źrenicy po stronie krwiaka, zaburzenia świadomości. Ostateczne rozpoznanie ustala się na podstawie badań obrazowych, najczęściej tomografii komputerowej.

Leczenie ostrego krwiaka podtwardówkowego zwykle jest operacyjne – ma na celu usunięcie krwiaka i wykonanie odbarczenia uciśniętego mózgu (trepanacja lub kraniotomia). Po zabiegu konieczny jest intensywny nadzór chorego i leczenie przeciwobrzękowe.

Podostry krwiak podtwardówkowy

Podostry krwiak podtwardówkowy najczęściej zajmuje dużą przestrzeń nad półkulą. Choroba rozwija się powoli, a pierwsze objawy kliniczne – bóle głowy i spowolnienie psychoruchowe – obserwuje się kilka dni od urazu; mogą wystąpić też nudności, wymioty, rzadziej dochodzi do niedowładu połowiczego. Postępowanie ustala się na podstawie badania TK i stopnia upłynnienia krwiaka oraz stanu klinicznego chorego.

Rozpoznanie krwiaka płynnego wymaga zazwyczaj tylko nawiercenia otworów trepanacyjnych. W przypadku krwiaka skrzepłego lub skrzepłego częściowo (w warunkach oddziału neurochirurgicznego, jeśli objawy kliniczne nie są nasilone) rozważa się odroczenie zabiegu do momentu upłynnienia krwiaka. W stanach wymagających interwencji natychmiastowej wykonuje się pilną kraniotomię (jak przy krwiakach ostrych).

Przewlekły krwiak podtwardówkowy

Przewlekły krwiak podtwardówkowy może objawiać się bólami głowy, pogorszeniem sprawności umysłowej i zaburzeniami pamięci, splątaniem, niekiedy napadami padaczkowymi. Zależnie od wielkości krwiaka obserwuje się różne stopnie porażenia i śpiączki.

Przewlekły krwiak podtwardówkowy ujawnia się po ok. 3 tygodniach od urazu, najczęściej dotyczy pacjentów w wieku podeszłym. Typowy krwiak przewlekły ma zawartość płynną, odpowiadającą zhemolizowanej krwi w różnych fazach rozpadu. W niektórych przypadkach może ulec wchłonięciu.

Klinicznie, obok bólu głowy, na pierwszy plan wysuwa się spowolnienie psychoruchowe, czasem łącznie z niedowładem połowiczym i tarczą zastoinową. Rozpoznanie ustala się na podstawie tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego. Leczenie operacyjne ma na celu usunięcie płynnego krwiaka z torebki krwiaka. W przypadku cienkiego krwiaka, niepowodującego przemieszczeń dużego stopnia, można rozważyć leczenie zachowawcze.