Czy i kiedy usuwać zęby mleczne?

Statystyki dotyczące stanu zdrowia jamy ustnej dzieci są alarmujące: z badania Monitoring Stanu Zdrowia Jamy Ustnej z 2015 r. finansowanego przez Ministerstwo Zdrowia wynika, że co drugi 3-latek w Polsce ma zęby z próchnicą. Czasem na tyle zaawansowaną, że u tak małego dziecka  należy rozważyć ekstrakcję chorego zęba. To niedobrze, ponieważ zęby mleczne mają służyć do momentu fizjologicznej ich utraty, która związana jest z wyrzynaniem się zębów stałych. Te zaczynają wyłaniać się z dziąseł dopiero około 6. r. ż. Zakładając, że ekstrakcja zęba mlecznego nastąpiłaby w 3. r. ż. dziecka, do wyrośnięcia zęba stałego pozostają minimum 3 lata. To wystarczająco długi czas, aby przy niezastosowaniu leczenia protetycznego, dzieci, którym wcześnie usunięto chore mleczaki, zaczęły odczuwać pierwsze konsekwencje niewypełnienia luki po utraconym zębie.

Czy to oznacza, że zębów mlecznych nie należy zbyt szybko usuwać? Nic podobnego. Każdorazowo trzeba wykonać staranny bilans potencjalnych zysków i strat wynikających z wyboru ekstrakcji lub pozostawienia mleczaka w jamie ustnej. Bezwzględnym priorytetem powinno być jednak zdrowie zębów stałych i zdrowie ogólne. Jeśli więc ortodonta zaleci utrzymanie zęba mlecznego w szczęce najdłużej jak się da, natomiast dentysta orzeknie, że ten sam ząb należy usunąć, bo toczy go zgorzel i nie nadaje się on do leczenia zachowawczego, należy kierować się tutaj wskazaniami stomatologa i zdrowie dziecka przedłożyć nad estetykę uśmiechu. Jednocześnie nie należy rezygnować ze starań, aby dziecko piękny uśmiech jednak miało – co w praktyce oznacza, że po ekstrakcji mleczaka należy wypełnić powstałą po zębie lukę utrzymywaczem przestrzeni (tzw. protezką dziecięcą). Proteza powinna zabezpieczać przestrzeń w tym obszarze do czasu wyrośnięcia zęba stałego.

Jakie są wskazania do usunięcia zębów mlecznych?

• Zęby mleczne zdrowe – tu sytuacja jest jasna: powinny wypaść same lub – ze względu na wskazania ortodontyczne – powinny być usunięte wtedy, gdy zaleci to specjalista prowadzący leczenie. Usuwać należy także mleczaki zdrowe zaburzające wyrzynanie się zębów stałych.
• Zęby mleczne chore lub z wadami rozwojowymi – jeśli zęby mleczne są martwe, z torbielami lub chore, a w szczególności, jeśli są źródłem zakażeń tkanek miękkich i/lub twardych, toczy je zgorzel i nie ma możliwości leczenia zachowawczego, powinny być usunięte najszybciej, jak to możliwe – ponieważ ząb ze zgorzelą jest większym zagrożeniem dla zawiązka zęba stałego, niż ewentualne nieprawidłowości zgryzowe czy stłoczenia zębów. Stanowi też poważne zagrożenie dla zdrowia ogólnego dziecka.
• Wady rozwojowe twarzy lub jamy ustnej.
• Urazy zębów powodujące ich przemieszczenie, zwichnięcie lub złamanie – jeśli nie ma możliwości leczenia zachowawczego lub byłoby ono nieopłacalne.
• Zęby wrodzone i noworodkowe – kiedy nie ma możliwości zachowania ich w jamie ustnej niemowlęcia.

Dlaczego należy usuwać zęby mleczne ze zgorzelą?

Zgorzel miazgi jest jedną z form martwicy zębów. Przeprowadzają ją bakterie beztlenowe. Jest niebezpieczna dla zdrowia dziecka, ponieważ:

• To proces gnilny, skutkujący powstaniem licznych szkodliwych dla zdrowia ogólnego produktów. W czasie zgorzeli dochodzi do rozpadu białek do aminokwasów, które w drodze dalszych przemian chemicznych przekształcają się w ptoaminy (niektóre z nich są silnie toksyczne), kwasy tłuszczowe (głównie nasycone) i amoniak. Proces gnilny skutkuje też powstaniem składników nadających nieprzyjemny zapach, m.in. parakrezolu, fenolu, skatolu i siarkowodoru. Właśnie one (a nie dolegliwości trawienne) sprawiają, że osoby, w których zębach toczy się zgorzelinowy rozpad miazgi, mają nieświeży oddech.
• Zmusza jeszcze niedoskonały układ odpornościowy dziecka do walki z groźnymi drobnoustrojami i do radzenia sobie z toksynami, które mogą przedostać się do organizmu poprzez otwór okołowierzchołkowy. Do przepchnięcia toksycznych składników dochodzi w sytuacji, kiedy zgorzel toczy się przy zamkniętej komorze zęba, a powstające w jej wnętrzu w czasie procesu gnilnego duże ilości gazów (amoniak, siarkowodór) powodują wzrost ciśnienia wypychającego toksyczny materiał przez otwór okołowierzchołkowy. Z uwagi na to, że otwór ten u dzieci bywa często poszerzony z powodu fizjologicznej resorpcji korzenia zębowego, a dodatkowo korzenie mleczaków są krótsze niż w zębach stałych i istnieją dodatkowe kanały komorowo-ozębnowe, rozprzestrzenianie się infekcji i przedostawaniu się drobnoustrojów do tkanek okołowierzchołkowych jest ułatwione. Mikroorganizmy, które tworzą mikroflorę zgorzelinową, to grupa zjadliwa i o dużym potencjale chorobotwórczym. Są to m.in. gronkowce (złocisty, zieleniejący), bakterie kałowe i Candida albicans. Drobnoustroje te po przedostaniu się poza obręb kanału korzeniowego mogą uszkodzić m.in. serce, nerki, spowodować sepsę lub ogólnoustrojowe zakażenie grzybicze.
• Może prowadzić do stanów zapalnych tkanek okołowierzchołkowych, czego konsekwencją mogą być:
  • ropień podśluzówkowy i przetoka, którą odprowadzana jest ropa;
  • zajęcie mieszka zawiązka zęba stałego i uszkodzenie rozwoju narządu szkliwiotwórczego – skutkiem są zaburzenia w rozwoju zębów stałych (głównie przedtrzonowców), które objawiają się ubytkami wierzchniej warstwy szkliwa (tzw. zęby Turnera);
  • zniszczenie kości wokół korzeni zęba;
  • zapalenie okostnej.
• Zgorzelinowy korzeń jest słabszy niż zdrowy. Nie utrzyma skutecznie zęba mlecznego w dziąsłach, gdyż toczące się w tkankach okołowierzchołkowych procesy zapalne niszczą kość i tkanki miękkie przyzębia.

Kiedy nie usuwać zębów mlecznych?

• Bezwzględnym przeciwwskazaniem do ekstrakcji zębów mlecznych jest nowotwór okolicy, w której rośnie ząb przeznaczony do ekstrakcji, lub okolicy sąsiadującej bezpośrednio ze zmianą.
• Jeśli ząb nie wywołuje ostrych zakażeń miejscowych i odogniskowych.
• Jeśli istnieją wskazania do leczenia zachowawczego, np. brak przewlekłych zapaleń tkanek okołowierzchołkowych, siekacze po urazach u dzieci przed 4-4,5 r. ż., a także zęby bez zawiązka zęba stałego.