Postępowanie pooperacyjne w chirurgii szczękowo-twarzowej

Zabiegi z zakresu chirurgii szczękowo-twarzowej stosunkowo rzadko działają obciążająco na stan ogólny pacjenta. Powikłania zagrażające życiu, jeśli występują, obserwowane są zwykle w bezpośrednim okresie pozabiegowym i mogą wiązać się z samą operacją, rodzajem znieczulenia, obecnością dodatkowych obciążeń i chorób współistniejących.

Specyfika stanów nagłych i groźnych dla życia w chirurgii szczękowo-twarzowej dotyczy głównie ich (niebezpiecznego) przebiegu. W większości przypadków powikłania (pośrednio lub bezpośrednio) wynikają z zaburzeń podstawowej czynności życiowej: oddychania. Powikłaniom można jednak zapobiegać, m.in. przez odpowiednie postępowanie przedoperacyjne i pooperacyjne.

Nadzór pooperacyjny i kontrola bólu

Postępowanie pooperacyjne polega na dokładnej obserwacji chorego. Pacjenci, którzy są przenoszeni na oddział wybudzeń, wymagają nadzoru i zindywidualizowanego monitorowania. Jego rodzaj i czas zależy od:

• przeprowadzonego zabiegu
• oceny przedoperacyjnej
• trudności śródoperacyjnych i wyrównania zaburzeń homeostazy
• oceny stanu wybudzenia po znieczuleniu.

Ścisła obserwacja pacjenta ma na celu stałą lub okresową ocenę podstawowych czynności życiowych.

Ocena (co 10 minut) podstawowych parametrów na oddziale pooperacyjnym obejmuje: tętno, częstość oddechów, ciśnienie tętnicze krwi, poziom świadomości; ponadto: pulsoksymetrię/oksymetrię, elektrokardiografię, temperaturę ciała. Stopień świadomości zazwyczaj ocenia się za pomocą jednej ze skal głębokości sedacji (np. skali Ramseya).

Ocenę stanu pacjenta po znieczuleniu ułatwia również skala Stewarda, pomocna podczas podejmowania decyzji o przekazaniu pacjenta z sali wybudzeń do „zwykłej” sali pacjentów lub o wypisie po zabiegu w trybie chirurgii jednego dnia. Bezpośredni okres wybudzenia, czyli powrót odruchów obronnych, czynności ruchowej i stanu świadomości, wskazuje, że pacjent może zostać przeniesiony z sali wybudzeń na oddział. Pośredni okres wybudzenia (gotowość pacjenta do opuszczenia szpitala po zabiegu) oznacza:

• stabilne czynności życiowe i oddech, orientację co do czasu, miejsca i własnej osoby
• zdolność do samodzielnego ubrania się, chodzenia, doustnego przyjmowania płynów i oddawania moczu
• brak występowania znacznych nudności, wymiotów, bólu, krwawienia
• zwolnienie pacjenta przez anestezjologa i zaopatrzenie go w (pisemne) zalecenia pooperacyjne
• obecność osoby towarzyszącej.

Pacjenta należy poinformować, że w czasie 24 godzin po znieczuleniu nie wolno prowadzić pojazdów i obsługiwać urządzeń mechanicznych oraz nie powinno się podejmować ważnych decyzji.

W każdym przypadku występuje ból pooperacyjny wynikający z uszkodzenia tkanek; najczęściej jest to ból samoograniczający się, ustępujący po kilku dobach. W przypadku wystąpienia tzw. przetrwałego bólu pooperacyjnego wskazana jest dokładna diagnostyka i leczenie specjalistyczne. Pooperacyjne dolegliwości bólowe może nasilać obrzęk, typowy dla zabiegów w obrębie jamy ustnej i twarzoczaszki.

Postępowanie przeciwbólowe w okresie pozabiegowym zależy od wielu czynników, m.in. od rodzaju zabiegu, znieczulenia, zastosowania tzw. analgezji z wyprzedzeniem oraz aktualnej oceny bólu przez pacjenta. Leczenie bólu pooperacyjnego w stomatologii, chirurgii stomatologicznej i chirurgii szczękowo-twarzowej polega najczęściej na stosowaniu preparatów z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Jeśli istnieje ryzyko wystąpienia dużego obrzęku, postępowanie przeciwobrzękowe ma także charakter przeciwbólowy.

Pooperacyjne zaburzenia homeostazy

Zaburzenia homeostazy w okresie pooperacyjnym mogą mieć związek ze stanem przedoperacyjnym pacjenta, powikłaniami anestezjologicznymi lub chirurgicznymi. Najczęściej stwierdza się występowanie zaburzeń oddechowych i krążeniowych.

Wśród zaburzeń oddechowych dominuje niedrożność dróg oddechowych (i jej następstwa), wynikająca zwykle ze zbyt głębokiej sedacji lub ze szczątkowego działania środków zwiotczających mięśnie (zapadanie języka), obecności ciał obcych/krwi w górnych drogach oddechowych. Za niedrożność dróg oddechowych odpowiadać może również obrzęk błon śluzowych i języka. Postępowanie polega na zapobieganiu niedrożności (rurka ustno-gardłowa, nosowo-gardłowa lub intubacyjna) i leczeniu przyczynowym: wyeliminowaniu zaburzeń wentylacji i leczeniu przeciwobrzękowym.

Do często obserwowanych pooperacyjnych zaburzeń krążeniowych należą:

• wzrost ciśnienia tętniczego krwi – zwykle z powodu nadaktywności układu współczulnego (np. pod wpływem bólu). Postępowanie polega na usunięciu czynników przyczynowych (opanowanie bólu). Utrzymująca się hipertensja wymaga postępowania objawowego.
• spadek ciśnienia tętniczego krwi – najczęściej przyczyną jest utrzymujące się działanie środków anestetycznych, stymulacja układu przywspółczulnego lub hipowolemia, rzadziej niewydolność mięśnia sercowego (głównie u chorych z obciążeniami). Należy szybko rozpoznać przyczynę hipotensji i wdrożyć postępowanie przyczynowe; jednocześnie prowadzić postępowanie objawowe.
• niedokrwienie mięśnia sercowego – zazwyczaj wynik nadmiernego obciążenia (tachykardia, wzrost ciśnienia tętniczego), obniżonej podaży tlenu (hipoksemia). Postępowanie obejmuje suplementację tlenu, ograniczenie tachykardii, leczenie wzrostu ciśnienia tętniczego krwi.
• zaburzenia rytmu serca – może wystąpić zarówno bradykardia, jak tachykardia; zaburzenia powodujące spadek rzutu serca (zmniejszony przepływ tkankowy i narządowy krwi) wymagają natychmiastowego leczenia objawowego.

Do innych, rzadziej występujących zaburzeń pooperacyjnych należą:

• nudności i wymioty (obserwowane po operacjach szyi lub oczodołu; bardzo rzadkie po zabiegach z zakresu stomatologii i chirurgii stomatologicznej)
• przedłużające się krwawienia (wymagające wzmożonej obserwacji, oceny utraty krwi i stanu ogólnego; w uzasadnionych przypadkach – oceny parametrów morfologicznych krwi i uzupełnienia ubytków).