Obraz kliniczny urazów masywu części twarzowej czaszki jest zróżnicowany – od skaleczeń i niewielkich ubytków tkanek miękkich po rozległe złamania z przemieszczeniami i uszkodzeniami sąsiednich struktur.

Urazy nosa

W wyniku urazu nosa może dojść do uszkodzenia tkanki miękkiej, chrzęstnej, kostnej. Skutkiem pobicia często jest zwichnięcie lub złamanie rusztowania chrzęstno-kostnego nosa zewnętrznego, bez przerwania ciągłości skóry. W następstwie wypadku drogowego obserwuje się głównie uszkodzenia tkanek miękkich nosa, czasem również kości.

Rozległość obrażeń ustala się na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego: bezpośredniej oceny wzrokowej, badania palpacyjnego, wziernikowania jam nosowych oraz badania radiologicznego. Przy podejrzeniu złamania ścian zatok przynosowych, podstawy czaszki lub objawów ze stronu OUN konieczna jest ocena wydolności oddechowej, opanowanie krwawienia i transport do szpitala (leczenie wielospecjalistyczne).

Konsekwencją urazu izolowanego może być:

• przerwanie ciągłości tkanek miękkich nosa zewnętrznego
• krwiak przegrody nosa
• zwichnięcie i złamanie rusztowania chrzęstno-kostnego nosa.

Postępowanie polega na chirurgicznym opracowaniu uszkodzonych tkanek miękkich lub repozycji złamanych kości z unieruchomieniem odłamów.

Skutkiem urazu jest m.in. krwawienie – krwotok z nosa, tzn. intensywny wypływ krwi z jednego/dwóch przewodów nosowych. Opanowanie krwotoku bywa bardzo trudne, szczególnie w sytuacjach powypadkowych, w których może prowadzić do innych objawów (zniesienie przytomności, zaburzenia oddychania, wstrząs), wymagających procedur bezpośrednio ratujących życie. Opanowanie krwotoku polega na wykonaniu tamponady nosa (wąski bandaż uchwycony pincetą i podwójną warstwą wprowadzany do jamy nosowej). Jeśli takie postępowanie nie przynosi efektu, do jamy nosowo-gardłowej można wprowadzić cewnik Foleya, wypełnić go powietrzem (strzykawka) i podciągnąć (żeby zakleszczyć w części nosowej gardła); jamę nosa wypełnić bandażem.

Złamanie kości nosa może przebiegać bez przemieszczenia lub z przemieszczeniem odłamów (w bok lub wgniecenie – wgłobienie piramidy nosa, stosownie do kierunku urazu). W złamaniach bez przemieszczenia odłamów można zastosować postawę wyczekującą (tamponada nosa, środki przeciwbólowe, zimny okład). W złamaniach z przemieszczeniem odłamów konieczne jest wykonanie repozycji – w znieczuleniu miejscowym (jeśli pacjent zgłosił się bezpośrednio po urazie) lub w znieczuleniu ogólnym (gdy od urazu upłynął dłuższy czas – dni, tygodnie). Po nastawieniu odłamów zakłada się unieruchomienie opatrunkiem zewnętrznym, podaje leki przeciwbólowe oraz w uzasadnionych przypadkach (np. uraz spowodowany narzędziem) – surowicę przeciwtężcową.

Urazy zatok przynosowych – czołowych i sitowych

Urazy zatok przynosowych (tak jak nosa) zazwyczaj powstają w następstwie wypadków drogowych lub wypadków przy pracy. Mogą mieć charakter izolowany, ograniczony do części twarzowej czaszki albo dotyczyć również części mózgowej czaszki i kręgosłupa szyjnego. W przypadku ciężkiego urazu czaszkowo-mózgowego, po udzieleniu pierwszej pomocy lekarskiej na miejscu zdarzenia, konieczne jest postępowanie wielospecjalistyczne, z udziałem neurologa, neurochirurga, chirurga szczękowego, laryngologa, okulisty.

Urazy zatok czołowych – bezpośrednio po urazie obserwuje się zasinienie i obrzęk (który może narastać z odmą). Badanie radiologiczne potwierdza rozległość urazu, ew. przemieszczenie odłamów, np. z wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego (rzadkie). W takim przypadku konieczny jest natychmiastowy transport do szpitala. W pozostałych przypadkach obrzęk może narastać, przechodzić na powiekę, policzek i utrudniać ocenę ruchomości gałki ocznej. W złamaniach przedniej ściany zatoki niezbędna jest pilna ocena lekarska.

Ewentualne powikłania ze strony ośrodkowego układu nerwowego mogą wystąpić znacznie później.

Urazy zatok sitowych – w obrazie klinicznym dominuje obrzęk, zasinienie powiek, odma podskórna nasady nosa i wewnętrznych kątów oczu, ból w badaniu palpacyjnym. Może pojawić się łzawienie i krwawienie z nosa.

W przypadku urazu ścian kostnych komórek sitowych bez przemieszczenia odłamów stosuje się postępowanie wyczekujące i łagodzenie bólu. Pacjenci z narastającymi objawami (obrzękiem, zasinieniem i bólem) mogą wymagać leczenia szpitalnego na oddziale otolaryngologii.

Urazy zatok szczękowych

Złamania zatok szczękowych często stanowią następstwo urazów typu blow-out (bezpośrednio w oko, np. pięścią, piłką). Złamaniu ulega ściana oczodołowa zatoki szczękowej. Obserwuje się zasinienie i znaczny obrzęk tej okolicy, a także podwójne widzenie i przemieszczenie gałki ocznej. Może pojawić się krwawienie z nosa. Narastający obrzęk bardzo utrudnia lub uniemożliwia ocenę uszkodzenia gałki ocznej. Wskazane jest badanie radiologiczne. Uraz typu blow-out może spowodować też uszkodzenie nerwu podoczodołowego. Zalecane jest leczenie szpitalne i rekonstrukcja górnej ściany zatoki szczękowej (dolnej ściany oczodołu).

Izolowany uraz zatok szczękowych – zazwyczaj następstwo urazu komunikacyjnego i bezpośredniego uderzenia w okolicę zatoki. Złamaniu ulega przednia i oczodołowa ściana zatoki; może pojawić się silny ból, obrzęk dolnej części oczodołu i policzka, krwawienie z nosa, czasem zaburzenia czucia (uszkodzenie nerwu podoczodołowego). W badaniu palpacyjnym stwierdza się zniekształcenie dolnego brzegu oczodołu i wgłobienie przedniej ściany zatoki powyżej wyrostka zębodołowego. Niezbędna jest szybka hospitalizacja i leczenie na oddziale otolaryngologii (może być konieczne leczenie operacyjne). Doraźnie można podać leki przeciwbólowe i zastosować zimny okład.

Złamania Le Forta – złamania poprzeczne części twarzowej czaszki, gdy linie złamania przechodzą przez zatoki szczękowe. Konieczna hospitalizacja i repozycja.

Le Fort I – skutkiem złamania jest odłamanie wyrostka zębodołowego wraz z zębami. Linia złamania biegnie wzdłuż dolnych ścian zatok szczękowych.

Le Fort II i III – oddzielenie szczęki na wysokości kości nosowych i wyrostków oczodołowych szczęki; linie złamania biegną w dolnych ścianach oczodołów i dalej w dół przez kości jarzmowe (złamanie Le Forta II). W przypadku złamania Le Forta III oderwany jest masyw twarzowej części czaszki z kośćmi nosowymi i jarzmowymi. Uszkodzenie kości biegnie przez nasadę nosa, środkowe części oczodołów, błędnik sitowy, szwy jarzmowo-czołowe i jarzmowo-skroniowe.

Post Urazy nosa i zatok przynosowych pojawił się poraz pierwszy w Dentysta.eu - Marcin Krufczyk.

Ekstrakcja trzeciego trzonowca to zabieg, który nie może obyć się bez znieczulenia. Zwykle stosowane jest znieczulenie miejscowe, ale niekiedy pacjenci z silnie rozwiniętą dentofobią proszą o znieczulenie ogólne, czyli tzw. narkozę. Dowiedzmy się, jak rodzaj znieczulenia może rzutować na powikłania pozabiegowe.

Rodzaj znieczulenia a powikłania

Ciekawych wniosków dostarcza badanie przeprowadzone przez naukowców na 277 pacjentach z Royal Dental Hospital w Melbourne w Australii. W sumie pacjentom tym usunięto 523 trzecie zęby trzonowe, z czego 284 ekstrakcje przeprowadzono w znieczuleniu ogólnym, a 239 w znieczuleniu miejscowym. O wyborze rodzaju znieczulenia w niektórych przypadkach decydował stopień trudności zabiegu lub występowanie chorób współistniejących, ale niekiedy to sam pacjent preferował dany typ znieczulenia. W badaniu wzięto pod uwagę wiek i płeć pacjentów, a także dokonano oceny trudności ekstrakcji wg klasyfikacji Pella-Gregorego w oparciu o pantogram.

Wyniki badania

Na 523 wszystkich przeprowadzonych ekstrakcji jedynie 20 zakończyło się powikłaniami. Do powikłań częściej dochodziło u pacjentów, którzy zabieg ekstrakcji mieli przeprowadzany w znieczuleniu ogólnym. Mowa konkretnie o 11 przypadkach ze wszystkich 284. Dobra wiadomość jest jednak taka, że powikłaniem tym najczęściej był jedynie suchy zębodół.

W grupie 239 pacjentów, którym usuwano ósemki przy znieczuleniu miejscowym, powikłania wystąpiły tylko w 9 przypadkach. U 5 pacjentów pojawił się suchy zębodół, u 3 – okresowe porażenie nerwu czuciowego, a u jednego – czasowe uszkodzenie nerwu językowego.

Co ciekawe, powikłania częściej zdarzały się u osób po 25 roku życia (65%) i aż dwukrotnie częściej dotyczyły kobiet. Naukowcy zaznaczają jednak, że część pacjentów nie zgłosiła się na wizytę kontrolną, w związku z czym możliwe, że nie wszystkie powikłania zostały odnotowane.

Choć wyniki badania wskazują na większe bezpieczeństwo znieczulenia miejscowego, pamiętajmy, że w niektórych przypadkach znieczulenie ogólne jest koniecznością. Decyzję dotyczącą rodzaju zastosowanego znieczulenia zawsze podejmuje lekarz, po analizie stanu zdrowotnego pacjenta i stopnia skomplikowania zabiegu.

Post Znieczulenie ogólne a miejscowe – porównanie pojawił się poraz pierwszy w Dentysta.eu - Marcin Krufczyk.

Połknięcie ciała obcego/narzędzia endodontycznego

W przypadku połknięcia ciała obcego rokowanie jest korzystniejsze (w por. do aspiracji do dróg oddechowych), ponieważ najczęściej – po przejściu przez przewód pokarmowy – ciało obce zostaje wydalone. Jeśli przemieści się do żołądka i dalszych odcinków przewodu pokarmowego, połknięciu mogą nie towarzyszyć żadne objawy (nie można jednak wykluczyć powikłania w postaci stanu zapalnego i martwicy jelita). Jeśli ciało obce/narzędzie tkwi w przełyku, pacjent odczuwa jego obecność, zwiększa się wydzielanie śliny, a ucisk na tchawicę może utrudniać oddychanie. Rzadko występuje świst krtaniowy, świszczący oddech lub ból w klatce piersiowej.

Postępowanie zależy od rodzaju połkniętego przedmiotu, jego lokalizacji i objawów klinicznych. Przy podejrzeniu połknięcia narzędzia endodontycznego wskazane jest wykonanie radiologicznych zdjęć przeglądowych jamy brzusznej. Pacjenci z prawidłowym obrazem rentgenowskim i z objawami mogą wymagać badań dodatkowych, np. endoskopii (brak objawów i prawidłowy wynik badania – zazwyczaj konieczna jest tylko obserwacja). W przypadku połknięcia narzędzia długiego i ostrego jak najszybciej należy je usunąć (gdy znajduje się jeszcze w żołądku), zazwyczaj z użyciem technik endoskopowych.

Aspiracja ciała obcego do dróg oddechowych

Do aspiracji ciała obcego/narzędzia do dróg oddechowych dochodzi rzadziej niż do połknięcia, ale aspiracja stanowi większe zagrożenie dla zdrowia i życia.

Zaaspirowane ciało obce może:

• znajdować się w drogach oddechowych, ale nie upośledzać istotnie oddychania
• częściowo upośledzać oddychanie
• zamykać drogi oddechowe częściowo (niedrożność częściowa, łagodna – przepływ powietrza zachowany) lub całkowicie (niedrożność całkowita, ciężka – przepływ powietrza jest niemożliwy).

Najczęściej zaaspirowane ciało obce (które przedostało się do dróg oddechowych), powoduje odruch kaszlowy i zostaje wykrztuszone. Całkowita niedrożność górnych dróg oddechowych jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia.

Po zaaspirowaniu ciało obce zwykle trafia do światła oskrzeli, bardzo rzadko zatrzymuje się na wysokości krtani lub tchawicy. Ciało obce po przejściu do tchawicy częściej wpada do prawego oskrzela głównego (które jest szersze niż lewe). Pozycja leżąca lub uniesienie prawej ręki sprzyja przedostaniu się ciała obcego na stronę lewą.

Niedrożność dróg oddechowych spowodowana ciałem obcym – postępowanie^[1]

Jeśli (dorosły) pacjent jest przytomny i oddycha, należy zachęcać go do kaszlu i odkrztuszenia ciała obcego.

Jeśli kaszel staje się nieefektywny, występują objawy osłabienia lub pacjent nie oddycha, należy przystąpić do wykonania uderzeń w okolicę międzyłopatkową:

• usunąć z jamy ustnej inne ciała obce
• stanąć za ratowanym,
• podeprzeć jego klatkę piersiową jedną ręką i pochylić go do przodu
• wykonać do pięciu gwałtownych uderzeń w okolicę międzyłopatkową nadgarstkiem drugiej ręki.

Jeśli uderzenia w okolicę międzyłopatkową są nieskuteczne, należy wykonać rękoczyn Heimlicha, polegający na uciśnięciu nadbrzusza i gwałtownym zwiększeniu ciśnienia w klatce piersiowej:

• stanąć za poszkodowanym i objąć go obiema rękami na wysokości nadbrzusza
• pochylić poszkodowanego do przodu
• zacisnąć dłoń w pięść i umieścić ją pomiędzy pępkiem a wyrostkiem mieczykowatym pacjenta
• objąć pięść drugą dłonią i wykonać gwałtowny ruch pięścią do wewnątrz i ku górze (ciało obce powinno ulec przemieszczeniu).

Ryc. 1. pilnik endodontyczny zlokalizowanego w połączeniu przełykowo-żołądkowym.

Jeśli – po wykonaniu pięciu uciśnięć nadbrzusza – niedrożność nie została usunięta, należy powtarzać uderzenia w okolicę międzyłopatkową na przemian z pięcioma rękoczynami Heimlicha aż do usunięcia ciała obcego lub do utraty przytomności.

Jeżeli pacjent straci przytomność, należy natychmiast przystąpić do czynności resuscytacyjnych i wezwać pogotowie.

[1] Wytyczne resuscytacji 2021 Europejskiej Rady Resuscytacji i Polskiej Rady Resuscytacji. Kraków 2021.

Post Aspiracja ciała obcego w gabinecie stomatologicznym pojawił się poraz pierwszy w Dentysta.eu - Marcin Krufczyk.

Przyczyną wykonywania operacji rekonstrukcyjnych nosa najczęściej są wady wrodzone, urazy, stany zapalne i choroby nowotworowe. Zabiegi w obrębie nosa wymagają precyzyjnego zaplanowania, którego celem jest nie tylko estetyczny wygląd po operacji, ale także zachowanie drożności nosa i prawidłowego przepływu powietrza.

Ubytki w obrębie policzków – postępowanie

Niewielkie ubytki w obrębie policzków najczęściej wymagają tylko pierwotnego zszycia rany. W przypadku ubytków średniej wielkości zaleca się zamykanie rany z wykorzystaniem plastyki (np. V-Y) lub płata:

• chorągiewkowego (banner flap) – prostego przesunięcia skóry z okolicy okołousznej lub nosowo-wargowej (ryzyko powstania „psich uszu” – nadmiaru skóry po zszyciu rany)
• romboidalnego – stosowanego najczęściej w celu pokrycia ubytków na lateralnych częściach policzków (skóra policzka wykazuje dużą plastyczność i zdolność rozciągania)
• przesunięcia dwupłatowego – po wykonaniu płata (np. typu banner flap) wykonywany jest następny płat, połączony z pierwszym, pod odpowiednim kątem do rany, co pozwala zamknąć ubytek i zredukować ryzyko „psich uszu”.

W leczeniu znacznych ubytków, wymagających większego pokrycia tkankowego, rozważa się zastosowanie lokalnych poszerzonych płatów lub płatów odległych (lub obydwu jednocześnie). Do najczęściej wykorzystywanych należą płaty szyjno-twarzowe, wykonywane przez cięcie boczne (rekrutuje się skórę szczęki i szyi) lub cięcie dolno-środkowe (skóra policzka, szyi i górnej części klatki piersiowej).

Podczas rekonstrukcji policzków zazwyczaj wykorzystywane są pobliskie tkanki – o podobnym zabarwieniu, które pozwalają zachować mieszki włosowe. Jeśli ich ilość jest niewystarczająca, można rozważyć wszczepienie ekspandera.

Rekonstrukcje nosa

Nos składa się z trzech warstw (podczas operacji rekonstrukcyjnej – z powodów estetycznych i funkcjonalnych – należy odtworzyć wszystkie warstwy):

• warstwy mięśniowej (mięsień nosowy, mięsień obniżacz przegrody, dźwigacz wargi górnej i skrzydła nosa)
• warstwy chrzęstnej/kostnej (chrząstka przegrody, chrząstka boczna i chrząstka skrzydłowa)
• warstwy skórnej.

Każda warstwa powinna wykazywać konkretne właściwości. Optymalne podłoże do rekonstrukcji jest cienkie, sprężyste i dobrze unaczynione; umożliwia swobodne oddychanie i nie zaburza zewnętrznej struktury nosa. Mięsień warstwy środkowej powinien pełnić rolę rusztowania dla nosa – zapewniać tkankom odpowiedni kształt i napięcie. Skóra pokrywająca ubytek powinna być cienka, unaczyniona, zgodna kolorystycznie i bez dużej zawartości mieszków włosowych.

Składowe do przeszczepu najczęściej pobiera się ze skóry czoła lub ucha, chrząstkę – z małżowiny usznej lub żebra, kość – z talerza kości biodrowej.

Wyróżnia się następujące ubytki w obrębie nosa:

• małe (średnica < 1,5 cm)
• duże (średnica > 1,5 cm)
• powierzchowne (obejmujące skórę, część tkanki podskórnej z mięśniem lub bez)
• głębokie (uszkodzenie także części chrzęstnych – zaburzenie struktury i funkcji nosa)
• złożone (obejmujące nie tylko nos, ale też sąsiednie struktury, np. policzek, wargę)
• ulokowane niekorzystnie: 0,5–1 cm od brzegu nozdrzy (konieczny jest płat z sąsiedztwa do pokrycia ubytku niewielkich rozmiarów).

Ubytki małe, zależnie od lokalizacji, można zamykać szwem pierwotnym lub z wykorzystaniem płatów pobranych z czoła, okolicy zausznej lub nadobojczykowej. Niewielkie ubytki powierzchowne, których nie można zamknąć pierwotnie, leczy się przez wyziarninowanie (per secundam intentionem).

Cienka skóra nosa w górnej części grzbietu i ścian bocznych może być wykorzystana w celu pokrycia ubytków za pomocą płatów z sąsiedztwa. Np. płat pojedynczy przemieszczony z grzbietu nosa jest optymalny do pokrywania małych defektów. Płat geometryczny dwupłatkowy zaleca się do rekonstrukcji ubytków dolnej części nosa o rozmiarach 0,5–1,5 cm. Płat z fałdu nosowo-wargowego (jednoetapowy) stosowany jest w ubytkach do 2 cm w okolicy bocznych ścian nosa i chrząstek skrzydłowych.

Post Operacje rekonstrukcyjne policzków i nosa pojawił się poraz pierwszy w Dentysta.eu - Marcin Krufczyk.

Specyfika stanów nagłych i groźnych dla życia w chirurgii szczękowo-twarzowej dotyczy głównie ich (niebezpiecznego) przebiegu. W większości przypadków powikłania (pośrednio lub bezpośrednio) wynikają z zaburzeń podstawowej czynności życiowej: oddychania. Powikłaniom można jednak zapobiegać, m.in. przez odpowiednie postępowanie przedoperacyjne i pooperacyjne.

Nadzór pooperacyjny i kontrola bólu

Postępowanie pooperacyjne polega na dokładnej obserwacji chorego. Pacjenci, którzy są przenoszeni na oddział wybudzeń, wymagają nadzoru i zindywidualizowanego monitorowania. Jego rodzaj i czas zależy od:

• przeprowadzonego zabiegu
• oceny przedoperacyjnej
• trudności śródoperacyjnych i wyrównania zaburzeń homeostazy
• oceny stanu wybudzenia po znieczuleniu.

Ścisła obserwacja pacjenta ma na celu stałą lub okresową ocenę podstawowych czynności życiowych.

Ocena (co 10 minut) podstawowych parametrów na oddziale pooperacyjnym obejmuje: tętno, częstość oddechów, ciśnienie tętnicze krwi, poziom świadomości; ponadto: pulsoksymetrię/oksymetrię, elektrokardiografię, temperaturę ciała. Stopień świadomości zazwyczaj ocenia się za pomocą jednej ze skal głębokości sedacji (np. skali Ramseya).

Ocenę stanu pacjenta po znieczuleniu ułatwia również skala Stewarda, pomocna podczas podejmowania decyzji o przekazaniu pacjenta z sali wybudzeń do „zwykłej” sali pacjentów lub o wypisie po zabiegu w trybie chirurgii jednego dnia. Bezpośredni okres wybudzenia, czyli powrót odruchów obronnych, czynności ruchowej i stanu świadomości, wskazuje, że pacjent może zostać przeniesiony z sali wybudzeń na oddział. Pośredni okres wybudzenia (gotowość pacjenta do opuszczenia szpitala po zabiegu) oznacza:

• stabilne czynności życiowe i oddech, orientację co do czasu, miejsca i własnej osoby
• zdolność do samodzielnego ubrania się, chodzenia, doustnego przyjmowania płynów i oddawania moczu
• brak występowania znacznych nudności, wymiotów, bólu, krwawienia
• zwolnienie pacjenta przez anestezjologa i zaopatrzenie go w (pisemne) zalecenia pooperacyjne
• obecność osoby towarzyszącej.

Pacjenta należy poinformować, że w czasie 24 godzin po znieczuleniu nie wolno prowadzić pojazdów i obsługiwać urządzeń mechanicznych oraz nie powinno się podejmować ważnych decyzji.

W każdym przypadku występuje ból pooperacyjny wynikający z uszkodzenia tkanek; najczęściej jest to ból samoograniczający się, ustępujący po kilku dobach. W przypadku wystąpienia tzw. przetrwałego bólu pooperacyjnego wskazana jest dokładna diagnostyka i leczenie specjalistyczne. Pooperacyjne dolegliwości bólowe może nasilać obrzęk, typowy dla zabiegów w obrębie jamy ustnej i twarzoczaszki.

Postępowanie przeciwbólowe w okresie pozabiegowym zależy od wielu czynników, m.in. od rodzaju zabiegu, znieczulenia, zastosowania tzw. analgezji z wyprzedzeniem oraz aktualnej oceny bólu przez pacjenta. Leczenie bólu pooperacyjnego w stomatologii, chirurgii stomatologicznej i chirurgii szczękowo-twarzowej polega najczęściej na stosowaniu preparatów z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Jeśli istnieje ryzyko wystąpienia dużego obrzęku, postępowanie przeciwobrzękowe ma także charakter przeciwbólowy.

Pooperacyjne zaburzenia homeostazy

Zaburzenia homeostazy w okresie pooperacyjnym mogą mieć związek ze stanem przedoperacyjnym pacjenta, powikłaniami anestezjologicznymi lub chirurgicznymi. Najczęściej stwierdza się występowanie zaburzeń oddechowych i krążeniowych.

Wśród zaburzeń oddechowych dominuje niedrożność dróg oddechowych (i jej następstwa), wynikająca zwykle ze zbyt głębokiej sedacji lub ze szczątkowego działania środków zwiotczających mięśnie (zapadanie języka), obecności ciał obcych/krwi w górnych drogach oddechowych. Za niedrożność dróg oddechowych odpowiadać może również obrzęk błon śluzowych i języka. Postępowanie polega na zapobieganiu niedrożności (rurka ustno-gardłowa, nosowo-gardłowa lub intubacyjna) i leczeniu przyczynowym: wyeliminowaniu zaburzeń wentylacji i leczeniu przeciwobrzękowym.

Do często obserwowanych pooperacyjnych zaburzeń krążeniowych należą:

• wzrost ciśnienia tętniczego krwi – zwykle z powodu nadaktywności układu współczulnego (np. pod wpływem bólu). Postępowanie polega na usunięciu czynników przyczynowych (opanowanie bólu). Utrzymująca się hipertensja wymaga postępowania objawowego.
• spadek ciśnienia tętniczego krwi – najczęściej przyczyną jest utrzymujące się działanie środków anestetycznych, stymulacja układu przywspółczulnego lub hipowolemia, rzadziej niewydolność mięśnia sercowego (głównie u chorych z obciążeniami). Należy szybko rozpoznać przyczynę hipotensji i wdrożyć postępowanie przyczynowe; jednocześnie prowadzić postępowanie objawowe.
• niedokrwienie mięśnia sercowego – zazwyczaj wynik nadmiernego obciążenia (tachykardia, wzrost ciśnienia tętniczego), obniżonej podaży tlenu (hipoksemia). Postępowanie obejmuje suplementację tlenu, ograniczenie tachykardii, leczenie wzrostu ciśnienia tętniczego krwi.
• zaburzenia rytmu serca – może wystąpić zarówno bradykardia, jak tachykardia; zaburzenia powodujące spadek rzutu serca (zmniejszony przepływ tkankowy i narządowy krwi) wymagają natychmiastowego leczenia objawowego.

Do innych, rzadziej występujących zaburzeń pooperacyjnych należą:

• nudności i wymioty (obserwowane po operacjach szyi lub oczodołu; bardzo rzadkie po zabiegach z zakresu stomatologii i chirurgii stomatologicznej)
• przedłużające się krwawienia (wymagające wzmożonej obserwacji, oceny utraty krwi i stanu ogólnego; w uzasadnionych przypadkach – oceny parametrów morfologicznych krwi i uzupełnienia ubytków).

Post Postępowanie pooperacyjne w chirurgii szczękowo-twarzowej pojawił się poraz pierwszy w Dentysta.eu - Marcin Krufczyk.

Pokrycie recesji dziąsłowych i wydłużanie koron klinicznych

Jednym z najczęściej zgłaszanych problemów periodontologicznych jest odsłonięcie korzeni zębów na skutek dowierzchołkowej migracji tkanek przyzębia – defekt estetyczny, który może wiązać się z wyższą podatnością na próchnicę korzenia i nadwrażliwością zębów.

Częstość występowania odsłonięcia korzenia w wyniku recesji dziąsła wzrasta z wiekiem; etiologia problemu ma charakter wieloczynnikowy. Zalecanym postępowaniem (po eliminacji czynników etiologicznych) jest pokrycie odsłoniętego korzenia przeszczepem z tkanki łącznej (wolnym albo uszypułowanym). W niektórych przypadkach, by poprawić uzyskane efekty estetyczne, przeprowadza się dodatkowo niewielką gingiwoplastykę.

Zabieg wydłużania koron klinicznych wykonywany jest w celu korekty położenia i kształtu dziąsła, co pozwala zoptymalizować wynik leczenia estetycznego i poprawić dostęp do tkanek twardych zęba lub retencję dla uzupełnień protetycznych.

Gingiwoplastyka dotyczy tylko dziąsła; podczas tzw. gingiwoosteoplastyki wykonuje się korekcję dziąsła i kształtu kości podpierającej.

Wśród wskazań do zabiegu gingiwoplastyki wymienia się:

• asymetryczny przebieg girlandy dziąsłowej,
• krótki wymiar pionowy koron zębów,
• korekcję uśmiechu dziąsłowego (nadmierna ekspozycja dziąsła),
• korekcję hiperplastycznego dziąsła na skutek reakcji systemowej na leki.

Gingiwoplastyka może być także leczeniem wstępnym poprawiającym retencje tkanek zęba (złamanie poddziąsłowe, próchnica).

W celu modyfikacji przebiegu dziąseł i profilaktyki recesji wykonać można plastykę wędzidełek warg i policzków: frenulektomię (wycięcie przerosłego wędzidełka) lub frenulotomię (przecięcie i przesunięcie wędzidełka). Niedobór dziąsła zrogowaciałego może być wskazaniem do przeszczepu błony śluzowej i poszerzenia dziąsła zębodołowego.

Fot. 1. Wędzidełko wargi górnej

Augmentacja wyrostka zębodołowego

Przyczyną problemów natury estetycznej może być niedostateczny zasób tkanki kostnej – podparcia dla zębów i dziąseł. Do zaniku kostnego może dojść w wyniku ekstrakcji zęba lub chorób przyzębia.

Po usunięciu zęba lub implantu najczęściej występuje niedobór kości wyrostka zębodołowego – w kierunku wierzchołkowym i językowym lub podniebiennym. Bezzębny obszar łuku zębowego, wraz z zapadniętą kością wyrostka i tkankami miękkimi, znacznie utrudnia planowanie uzupełnień protetycznych i może wymagać rekonstrukcji z augmentacją bezzębnego odcinka.

Istnieją różne metody umożliwiające odbudowę zapadniętych obszarów grzbietu wyrostka, w tym: przeszczepy tkanek miękkich i/lub bloków kostnych, osteogeneza dystrakcyjna, sterowana regeneracja tkanek. Techniki te mogą być wykonywane samodzielnie lub w połączeniu, co pozwala zoptymalizować wyniki leczenia pod względem funkcjonalnym i estetycznym.

Na uwagę zasługują metody sterowanej regeneracji tkanek (guided tissue regeneration; GTR) oraz sterowanej regeneracji kości (guided bone regeneration; GBR), polegające na zastosowaniu materiałów kościozastępczych i kościopochodnych, które – zależnie od składu i pochodzenia – mogą wykazywać właściwości:

• osteogenne (osteogeneza – tworzenie nowej kości);
• osteokondukcyjne (osteokondukcja umożliwia proliferację komórek kości do miejsca augmentacji);
• osteoindukcyjne (osteoindukcja – stymulowanie tworzenia kości przez tkanki otaczające).

Materiały regenerujące kość dzieli się na:

• autogenne,
• allogenne,
• izogenne,
• ksenogenne,
• alloplastyczne.

Najlepszy materiał do augmentacji stanowi kość autogenna (własna) – uważana za „złoty standard” w GBR – to jedyny materiał, który wykazuje zdolność osteogenezy i zawiera żywe komórki kości.

Post Periodontalna chirurgia plastyczna pojawił się poraz pierwszy w Dentysta.eu - Marcin Krufczyk.

Podstawy anatomii i zasady rekonstrukcji warg

Pod względem anatomicznym wyróżnia się wargę górną, wargę dolną; ich połączenie – kąt ust – bocznie zamyka szparę ust. Warga zbudowana jest z części skórnej, śluzowej i pośredniej – czerwieni wargowej charakterystycznej tylko dla człowieka. Nabłonek leży na dobrze unaczynionej tkance łącznej. Podłoże wargi stanowi mięsień okrężny ust. Jej unaczynienie tworzą tętnice wargowe górna i dolna, pochodzące od tętnicy twarzowej; żyły wargowe pochodzą od żyły twarzowej.

Zabiegi rekonstrukcyjne wargi górnej przeprowadza się najczęściej z powodu raka podstawnokomórkowego, wargi dolnej – z powodu raka kolczystokomórkowego,

Od rodzaju defektu (defekt pełnej grubości czy powierzchowny) zależy dalsze postępowanie. Ubytki do 1/3 lub 1/4 długości wargi można zamykać szwem pierwotnym, podobnie jak ubytki centralne, umiejscowione w centrum zakończenia rynienki nosowo-wargowej na górnej wardze.

Zabieg z bezpośrednim zamknięciem ubytku można wykonać w leczeniu ubytków do 25% na wardze górnej i do 30% na wardze dolnej. W przypadku ubytków pośredniej wielkości postępowanie z wyboru stanowi wykorzystanie płata miejscowego lub wolny przeszczep  tkanek. Przy znacznych ubytkach najpierw rozważa się wolny przeszczep tkanek, a płat miejscowy jest alternatywą.

Rekonstrukcje czerwieni wargowej

Rekonstrukcje czerwieni wargowej przeprowadzane są w celu usuwania zmian powierzchownych (typu rak podstawnokomórkowy) i zmian popromiennych z ryzykiem zezłośliwienia.

Zabieg „lip-shave” umożliwia wykorzystanie błony śluzowej jamy ustnej do pokrycia ubytku i przywrócenia połączenia śluzówkowo-skórnego. Zabieg polega na wycięciu obszaru zmienionego chorobowo, uwolnieniu płata ze śluzówki jamy ustnej i przyszycia go do „białej części ust” (granicy czerwieni warg) oraz odtworzenia połączenia śluzówkowo-skórnego. Wskazane jest luźne, beznapięciowe zszycie tkanek; w przypadku znacznych ubytków, które uniemożliwiają luźne założenie szwów, można wykonać „back-cuts” – cięcia prowadzone od boków rany (zmniejszające napięcie).

Wśród stosowanych technik operacyjnych wymienia się także płat śluzówkowy V-Y i płaty miejscowe z zastosowaniem śluzówki jamy ustnej lub języka.

Leczenie defektów warg niedużej wielkości

Nieduże defekty do 1/4 długości wargi górnej i 1/3 długości wargi dolnej można zamykać pierwotnie. Stosuje się m.in. metodę nacięcia klinowego zmiany w kształcie litery „V”, co zmniejsza widoczność blizny (blizna tworzy się w fałdzie nosowo-wargowym lub wargowo-bródkowym). Zszycie wszystkich (trzech) warstw umożliwia zachowanie pełnej sprawności ust.

Większe ubytki można zamykać za pomocą nacięcia w kształcie litery „W”. W przypadku wycinania zmian w środkowej części górnej wargi stosuje się wycięcie T w modyfikacji Webstera (nacięcia prowadzone są od skrzydełek nosa do kącików ust), co ułatwia zbliżenie tkanek wargi górnej.

Metody rekonstrukcji znacznych ubytków wargi

W leczeniu defektów wargi, które obejmują 1/3–2/3 jej długości, stosuje się różne metody wycięcia i rekonstrukcji, w tym metody Abbe’go, Karpandziča, Estlandera.

Rekonstrukcja metodą Abbe’go polega na pobraniu pełnej grubości płata z wargi przeciwnej, opartego na środkowej lub bocznej tętnicy wargowej, obróceniu go 180 st. i wykorzystaniu do uzupełnienia ubytku w wardze zmienionej.

Podczas rekonstrukcji metodą Karpandziča skalpelem wykonuje się nacięcie dwóch półkolistych linii od brzegu wyciętej zmiany, nacina się skórę i dociera do tkanki podskórnej za pomocą elektrokoagulacji. Następnie wykonuje się nacięcie mięśnia okrężnego ust, zbliża powstałe płaty dośrodkowo i wykonuje szew podtrzymujący oraz zszywa wszystkie warstwy (błonę śluzową, mięsień i skórę).

Rekonstrukcja metodą Estlandera (wykonywana w celu leczenia ubytków w kątach ust) jest podobna do zabiegu Abbe’go. Zasadnicza różnica dotyczy mięśnia okrężnego ust, który podczas operacji Estlandera nie zostaje uszkodzony, co zwiększa sprawność po zabiegu.

W przypadku ubytków większych niż 2/3 długości w rekonstrukcjach wykorzystuje się  nadmiar skóry policzków i fałdów nosowo-wargowych. Zabiegi zwykle wykonuje się metodą Bernarda (pod warunkiem że na policzku ilość dostępnej tkanki jest wystarczająca).

Metoda Bernarda polega na dwustronnym przecięciu spoidła warg, wytworzeniu poziomych płatów policzkowych, ich przemieszczeniu dośrodkowym i zamknięciu defektu. W fałdzie nosowo-wargowym dokonuje się nacięcia w kształcie trójkątów. Czerwień wargowa jest rekonstruowana z wykorzystaniem błony śluzowej policzka.

Jeśli nie ma innych możliwości, rozważa się uzupełnienie takich ubytków (> 2/3 długości) wolnym przeszczepem.

Post Chirurgiczne rekonstrukcje warg pojawił się poraz pierwszy w Dentysta.eu - Marcin Krufczyk.

Stłoczenia zębów pierwotne i wtórne

Stłoczenie pierwotne inaczej określane jest jako pierwszorzędowe. Najczęściej jego przyczyn upatruje się w genetyce. Występują bowiem przypadki, w których dziecko dziedziczy krótkie łuki zębowe po jednym z rodziców. Łuki te mogą okazać się niewystarczające do pomieszczenia zębów o dużej wielkości, które z kolei zostały podyktowane genetyką drugiego z rodziców. Do stłoczeń pierwotnych często dochodzi także na skutek zmniejszania wyrostka zębodołowego szczęki oraz zębodołowej części żuchwy.

Stłoczenia wtórne, zwane drugorzędowymi, również obserwujemy już w wieku dziecięcym. Powodem im występowania jest zbyt wczesna utrata trzonowych zębów mlecznych (czwórek lub piątek) albo ekstrakcja kła i pierwszego mlecznego zęba trzonowego. Wyrzynające się później stałe szóstki mają tendencję do przesuwania się w kierunku przodu jamy ustnej, zabierając tym samym miejsce przeznaczone dla przednich zębów stałych, które to zęby wyrastają dużo później. Ponadto, kość pozbawiona wspomnianych wcześniej zębów mlecznych może mieć zaburzony wzrost, co prowadzi do słabego rozwinięcia łuku zębowego i tym bardziej sprzyja stłoczeniu zębów.

Stłoczenia zębów późne

Stłoczenia zębów późne to stłoczenia trzeciorzędowe. Jak sama nazwa wskazuje, występują w późniejszym wieku. Najczęściej jest to 17-20 rok życia. U wielu osób wyrzynają się wówczas trzecie zęby trzonowe, zwane inaczej ósemkami lub zębami mądrości. W przypadku, gdy łuk zębowy jest zbyt krótki, mogą one przeciskać się na siłę, powodując przemieszczanie pozostałych zębów. Z tego powodu stomatolodzy często zalecają przeprowadzenie zabiegu germektomii, czyli usunięcia zawiązki zęba ósmego jeszcze przed procesem jego wyrzynania, aby zapobiec stłoczeniu zębów.

Eksperci wskazują także, że skracanie się łuku zębowego to zjawisko ewolucyjne, dotyczące populacji na całym świecie. Musimy więc być świadomi, że problem stłoczenia zębów może dotknąć kolejne pokolenia w jeszcze większy stopniu.

Post Przyczyny stłoczenia zębów pojawił się poraz pierwszy w Dentysta.eu - Marcin Krufczyk.

Najczęściej przyczyną bezdechu sennego jest otyłość, a wśród czynników zlokalizowanych w jamie ustnej wymienia się: przerost migdałków podniebiennych, cofnięcie żuchwy, wąskie, wysoko wysklepione podniebienie twarde, język olbrzymi[1],[2].

Zarówno chrapanie, jak i obturacyjny bezdech senny mają daleko idące konsekwencje – zarówno dla zdrowia ogólnego, jak i zdrowia jamy ustnej.

Zdrowie jamy ustnej może ulegać pogorszeniu w wyniku bezdechu sennego bądź chrapania bezpośrednio lub pośrednio.

Pośredni wpływ bezdechu sennego na zdrowie jamy ustnej

• Zakłócenie naturalnego rytmu snu – obniża to jakość snu i wpływa negatywnie na wiele funkcji życiowych. W rezultacie – może narażać na większe ryzyko rozwoju chorób cywilizacyjnych, takich jak na przykład otyłość, demencja, choroba Alzheimera. Otyłość negatywnie wpływa na zdrowie jamy ustnej, ponieważ zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy typu drugiego. Zaburzenia funkcji poznawczych skutkują natomiast pogorszeniem sprawności w utrzymaniu higieny jamy ustnej na odpowiednim poziomie; chory może również notorycznie zapominać o szczotkowaniu zębów czy wyjmowaniu i oczyszczaniu protez stomatologicznych. Konsekwencją tego będą stany zapalne w jamie ustnej i próchnica zębów
• Niedotlenienie – wiąże się z pogorszeniem metabolizmu wewnątrzkomórkowego, a także zwiększa ryzyko wystąpienia stresu oksydacyjnego, co z kolei może podnosić ryzyko rozwoju nowotworów.
• Spadek odporności – może przełożyć się na większą podatność na zakażenia jamy ustnej wirusami, bakteriami, grzybami.
• Stres – wynikający z niedostatku snu może zwiększać ryzyko refluksu żołądkowo-przełykowego, którego skutkiem mogą być stany zapalne śluzówki jamy ustnej i demineralizacja i erozja szkliwa.

Bezpośredni negatywny wpływ bezdechu sennego na zdrowie jamy ustnej

• Kserostomia– suchość jamy ustnej pojawia się w wyniku snu z otwartymi ustami. Doprowadza do wysuszenia śluzówki jamy ustnej i zwiększenia jej podatności na uszkodzenia, zakażenia i stany zapalne. Sprzyja rozwojowi lub pogłębieniu próchnicy zębów.
• Bruksizm – często towarzyszy zaburzeniom snu i chrapaniu[3]. Skutkiem nadmiernego zaciskania szczęk i zgrzytania zębami mogą być dysfunkcje stawów skroniowo-żuchwowych, a także uszkodzenia zębów bądź śluzówki jamy ustnej, spowodowane jej mimowolnym przygryzaniem.

Ryc. 1. Schemat bezdechu sennego

Stomatologia a leczenie bezdechu sennego

Leczeniem bezdechu sennego zasadniczo zajmuje się laryngolog. Stomatolog i/lub ortodonta czy protetyk mogą być członkami wielospecjalistycznego zespołu opiekującego się pacjentem z bezdechem sennym. Specjaliści związani ze stomatologią mogą zaordynować:

• leczenie nazębnymi protezami dentystycznymi, których rolą jest powiększenie przestrzeni gardła;
• leczenie z wykorzystaniem aparatów ortodontycznych, których zadaniem jest poszerzyć zbyt wąskie lub/i mocno wysklepione (gotyckie) podniebienie albo zlikwidować wady zgryzu[4];
• łagodzenie objawów kserostomii – dentysta może zalecić specjalistyczne preparaty wspomagające nawilżenie śluzówki jamy ustnej; z kolei w przypadku zakażeń i stanów zapalnych – preparaty łagodzące, o właściwościach antyseptycznych w postaci żelu, sprayu, płukanki.

Przypisy:
[1]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6776166/
[2]https://academic.oup.com/ejo/article/31/2/160/467349?login=true
[3]https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0003996900000443
[4]https://journals.viamedica.pl/forum_medycyny_rodzinnej/article/viewFile/19243/15136

Post Bezdech senny a zdrowie jamy ustnej pojawił się poraz pierwszy w Dentysta.eu - Marcin Krufczyk.

Metody leczenia rekonstrukcyjnego w obrębie głowy i szyi

Operacje odtwórcze w obrębie głowy i szyi stanowią wyzwanie dla chirurgów; metody leczenia rekonstrukcyjnego różnią się stopniem złożoności i trudności. Za najniższy stopień uznaje się proste zespalanie ran, które wywiera jednak istotny wpływ na przebieg procesu gojenia i wygląd blizn pooperacyjnych. Kolejne stopnie stanowią przeszczepy nieunaczynione skóry, nerwów, chrząstki i powięzi, przemieszczanie tkanek z sąsiedztwa ubytku (plastyka miejscowa) oraz przenoszenie płatów z odległych okolic ciała (tradycyjne/mikrochirurgiczne). Na szczycie drabiny rekonstrukcyjnej znajdują się – skomplikowane i wymagające technicznie – operacje czaszkowo-twarzowe.

Zgodnie z zasadą ogólną, w trakcie leczenia należy rozważać stosowanie metod od najprostszych do najbardziej zaawansowanych, np. od prostego zszycia tkanek, przez przeszczepy, płaty z sąsiedztwa i płaty odległe po płaty z zespoleniem mikronaczyniowym. Istotna jest również reguła „równoramiennego trójkąta rekonstrukcyjnego”, zgodnie z którą „bezpieczeństwo pacjenta, wygląd i funkcja” mają znaczenie równorzędne. Dobre efekty estetyczne można uzyskać, prowadząc linie cięcia wzdłuż naturalnych bruzd i fałdów skórnych, tzw. linii Langera. Istotne jest również odpowiednie założenie szwów – na przygotowane, oczyszczone brzegi rany, po uzyskaniu dobrej hemostazy, unikając nadmiernego napięcia.

Do najczęstszych przyczyn operacji rekonstrukcyjnych w obrębie głowy i szyi należą wady wrodzone, urazy i nowotwory, w tym:

• nowotwory twarzy i skalpu, zwłaszcza raki płaskonabłonkowe skóry;
• nowotwory szyi, w szczególności nowotwory okolicy ślinianek, tarczycy i przytarczyc.

Na wybór metody leczenia wpływa m.in. stan ogólny, płeć i wiek pacjenta oraz jego gotowość do współpracy i przestrzegania zaleceń okołooperacyjnych. Planując operacje odtwórcze, należy uwzględnić także stopień zakażenia ran (na ogół przyjmuje się, że granicą jest obecność >10⁵ drobnoustrojów na 1g tkanki), rodzaj i charakter zmian bliznowatych (powinny być miękkie i elastyczne).

Chirurgia rekonstrukcyjna głowy i szyi – zasady ogólne i rodzaje tkanek

Najczęstszym materiałem wykorzystywanym w chirurgii rekonstrukcyjnej są tkanki własnopochodne (autogenne), rzadziej bliźniopochodne – alogenne, izogenne (bliźnięta jednojajowe) oraz (bardzo rzadko) tkanki obcopochodne (ksenogenne).

Do najczęściej stosowanych tkanek alogennych należą: skóra, kości, chrząstki, powięź, opona twarda; w przypadku tkanek ksenogennych wykorzystuje się głównie skórę. Skóry alo- i ksenogenne używane są tylko w celu czasowego pokrywania ubytków jako tzw. opatrunki biologiczne. Powszechne wykorzystywanie tkanek alo- i ksenogennych jest niemożliwe z powodu bariery immunologicznej.

Chirurgia rekonstrukcyjna w obrębie głowy i szyi wiąże się z niedoskonałościami, jednak należy dążyć do ich minimalizowania, m.in. przez łączenie technik operacyjnych i ukrywanie śladów interwencji w fałdach naturalnych lub na granicy tzw. obszarów jednorodnie estetycznych. Jakość blizn zależy nie tylko od właściwego (warstwowego i atraumatycznego) szycia, ale również od typu materiału tkankowego użytego do operacji odtwórczej – zazwyczaj optymalny wybór stanowią tkanki z sąsiedztwa ubytku (jeżeli ich przemieszczenie nie przyczynia się do rażących zniekształceń wtórnych).

Niezależnie od stosowanych metod należy pamiętać, że (oprócz znaczenia czynnościowego) struktury anatomiczne twarzy – jako całość – determinują wygląd ludzkiej twarzy. Natomiast proporcje, ukształtowanie twarzy, jej mimika i możliwości ekspresji wpływają w sposób bezpośredni na jakość i komfort życia pacjenta; mogą decydować o akceptacji społecznej. Dlatego twarz po leczeniu powinna wyglądać naturalnie – mimo blizn pooperacyjnych i tkanek wykorzystanych do rekonstrukcji. Operacje odtwórcze w obrębie głowy i szyi wymagają bezurazowego postępowania z tkankami oraz wysokiej precyzji (niezbędnej np. podczas łączenia małych naczyń). Aktualne metody leczenia umożliwiają optymalny dobór tkanek – pod względem zabarwienia, konsystencji i unerwienia oraz ich przeszczepianie z niewielkim nadmiarem, co pozwala zminimalizować liczbę koniecznych (późniejszych) zabiegów modelujących i zredukować szkody w okolicy dawczej.

Post Chirurgia rekonstrukcyjna w obrębie głowy i szyi pojawił się poraz pierwszy w Dentysta.eu - Marcin Krufczyk.